Optymalne leczenie decyduje o życiu pacjentów

Dlaczego rak nerki często jest późno rozpoznawany?

Rak nerki jest nowotworem, który długo nie daje objawów. U 50 proc. pacjentów chorobę tę wykrywa się przypadkowo, podczas badań obrazowych jamy brzusznej wykonywanych z innych powodów. U większości tych osób nowotwór jest wykrywany na etapie choroby ograniczonej do narządu. Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów w 2018 r. było w Polsce ponad 5 tys. zachorowań na raka nerki i 2,5 tys. zgonów z powodu tej choroby. Wśród osób trafiających pierwszy raz do lekarza 30 proc. ma przerzuty odległe, natomiast u 70 proc. choroba jest ograniczona do nerki i ci pacjenci kwalifikują się do leczenia radykalnego. W przypadku leczenia radykalnego po usunięciu nerki (nefrektomii) nie włącza się już żadnego leczenia, pacjent pozostaje do obserwacji. U połowy osób po nefrektomii dochodzi do wystąpienia przerzutów w trakcie obserwacji. Dla raka nerki jest dość typowe, że nawroty mogą się pojawiać nawet po dziesięciu czy piętnastu latach. W przypadku nawrotu choroby, w zależności od sytuacji klinicznej, włączamy różne formy terapii miejscowej lub systemowej.

Jak ważne jest dobranie optymalnej terapii u pacjentów w 1. linii leczenia pacjentów onkologicznych?

W leczeniu chorych na raka nerkowokomórkowego stosujemy leki celowane – inhibitory kinazy tyrozynowej, inhibitory mTOR oraz immunoterapię. Leczenie 1. linii jest bardzo ważne, ponieważ jeżeli nie będzie ono optymalne, to straty, która z tego wyniknie, już nigdy nie nadrobimy w kolejnych liniach leczenia. Druga kwestia jest taka, że po niepowodzeniu w 1. linii, do terapii w 2. linii kwalifikuje się już tylko 50–60 proc. pacjentów. U pozostałych na leczenie nie pozwala zły stan ogólny, u części pacjentów dynamika choroby jest tak duża, że możemy nie zdążyć z włączeniem kolejnej linii leczenia. Ten optymalny dobór w 1. linii dlatego jest tak istotny, ponieważ stanowi o tym, czy uzyskamy kontrolę nad chorobą, decyduje o dalszych losach chorego. Chodzi o to, żeby dobrać terapię najbardziej odpowiednią do zaawansowania i dynamiki choroby oraz chorób współistniejących u pacjenta. Dlatego powinniśmy mieć szeroki wybór leków dostępnych w 1. linii.

Niestety w tej chwili w programie lekowym wybór mamy ograniczony. Dostępne są inhibitory kinazy tyrozynowej oraz inhibitor mTOR, natomiast immunoterapia nie jest dostępna w 1. linii leczenia. I jest to poważny problem. Wiemy, że zastosowanie immunoterapii u części pacjentów daje bardzo dobre efekty. Są one wyraźnie lepsze niż w przypadku pacjentów leczonych inhibitorami kinazy tyrozynowej. Trzeba także wspomnieć o tym, że są terapie łączące leki o różnych mechanizmach działania – lek immunokompetentny z lekiem ukierunkowanym molekularnie – i jest grupa pacjentów, dla których właśnie takie leczenie jest najlepszym rozwiązaniem. Ta forma leczenia również nie jest obecnie refundowana.

Jaki będzie kształt nowego programu „Leczenia raka nerki”?

Projekt programu lekowego został stworzony przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Zaproponowaliśmy, by w zależności od sytuacji klinicznej w 1. linii leczenia dostępne były schematy zawierające leki immunokompetentne. Kolejna kwestia to objęcie programem lekowym 3. linii leczenia. W tej chwili dysponujemy jedynie dwiema liniami leczenia, a wiemy, że część pacjentów odniosłaby korzyść również z zastosowania 3. linii po niepowodzeniu dwóch wcześniejszych. Ponadto bardzo istotną kwestią jest możliwość leczenia systemowego bez wcześniejszej nefrektomii u pacjentów, którzy mają chorobę przerzutową – nowotwór jest zaawansowany z mnogimi przerzutami. Według aktualnej wiedzy nie u wszystkich tych chorych usunięcie nerki jest konieczne, a powoduje opóźnienie włączenia terapii systemowej. U części tych pacjentów wystarczy wykonać biopsję w celu uzyskania wyniku histopatologicznego i na jego podstawie włączyć odpowiednie leczenie systemowe.

Jakie zmiany powinny być uwzględnione w nowym programie lekowym?

Poza wymienionymi wcześniej zmianami istotne jest także wprowadzenie mniej restrykcyjnych zapisów dotyczących kwalifikacji do leczenia, a także możliwości kontynuacji leczenia po tzw. oligoprogresji, czyli w sytuacji, gdy większość zmian przerzutowych jest dobrze kontrolowana dotychczasowym leczeniem, a pojedyncze ogniska ulegają progresji. Wtedy zastosowanie na te pojedyncze zmiany np. radioterapii oraz kontynuacja dotychczasowego leczenia mogą nadal dawać dobre efekty.

Na jakie najpilniejsze zmiany w programie lekowym leczenia raka nerkowokomórkowego czekają dziś lekarze onkolodzy i pacjenci?

Najważniejsze jest zwiększenie dostępu do nowoczesnych terapii w 1. linii leczenia, objęcie refundacją 3. linii leczenia oraz możliwość leczenia systemowego bez wcześniejszej nefrektomii.

To, co jest jeszcze bardzo ważne, dotyczy pacjentów z rzadszymi typami histopatologicznymi raka nerki. Najczęściej występuje rak jasnokomórkowy, ale 15–20 proc. pacjentów ma nowotwory o innej histologii i ci chorzy mają niezmiernie ograniczony dostęp do leczenia w programie lekowym. Bardzo nam zależy, żeby nowy program lekowy uwzględnił dostęp do terapii również dla tej grupy chorych. Jest to bardzo ważny punkt w nowym programie lekowym.

Rozmawiała Agnieszka Fedorczyk

Objawy raka nerki

Rak nerki długo nie żadnych objawów, a kiedy już się pojawiają, są mało charakterystyczne. To np. osłabienie, utrata masy ciała, stany podgorączkowe, poty nocne, krwiomocz. Do rozpoznania raka nerki często dochodzi, gdy szuka się przyczyn wymienionych objawów i ogólnego osłabienia.

Bardzo istotnym objawem klinicznym, symptomem alarmowym, który powinien skłonić do wizyty u lekarza i wykonania badań diagnostycznych, jest krwiomocz. W krwiomoczu makroskopowym w moczu widoczna jest domieszka świeżej krwi, a także skrzepy. Mikroskopowy krwiomocz nie jest widoczny gołym okiem, może zostać wykryty w badaniu laboratoryjnym. Na wczesnym etapie choroby nowotworowej nie pojawiają się zazwyczaj objawy bólowe.

Klasyczna triada Virchowa – ból pleców w okolicy lędźwiowej, krwiomocz i obecność guza wyczuwalnego przez powłoki brzucha – występuje jedynie w 6–10 proc. przypadków.

Czynniki ryzyka raka nerki

Zachorowania na raka nerki stanowią 2–4 proc. wszystkich nowotworów złośliwych występujących w populacji osób dorosłych. Wśród czynników ryzyka zachorowania na raka nerki wymienia się:

• wiek – ryzyko zachorowania na raka nerki rośnie wraz z wiekiem, a największa zachorowalność dotyczy osób po 65. r.ż.
• płeć męska – mężczyźni chorują 1,5 razy częściej niż kobiety
• palenie tytoniu – może odpowiadać za nawet 30 proc. przypadków raka nerki
• otyłość oraz związane z nią zaburzenia metaboliczne
• nadciśnienie tętnicze
• czynniki środowiskowe – częsty kontakt z niektórymi substancjami (nitrozaminy, azbest, dwutlenek toru, kadm)
• przewlekła choroba nerek – krańcowa niewydolność nerek wymagająca terapii za pomocą dializ może predestynować do zachorowania na raka nerki
• czynniki genetyczne – 4 proc. przypadków raka nerki ma podłoże genetyczne
• picie piwa – w krajach, w których pije się dużo piwa, zachorowalność na raka nerki jest najwyższa