Każdą wadę można skorygować

Czy da się dzisiaj soczewkami skorygować każdą wadę wzroku?

Rzeczywiście – ogromny postęp w technikach operacyjnych pozwala osiągnąć doskonałe wyniki korekcji praktycznie każdej wady wzroku czasem używając procedur łączonych.

Co decyduje o wyborze sposobu korekcji i co ogranicza ten wybór?

Najczęściej ograniczona wiedza pacjenta, ale co gorsza, czasem również lekarza kwalifikującego do zabiegu. Brak możliwości wyboru może też wynikać z ograniczonej dostępności niektórych metod, wysokich kosztów czy trudności wykonania zabiegu.

Fakijne soczewki wewnątrzgałkowe (pIOL – phakic intraocular lens) wszczepia się, nie usuwając własnych. Jakie zalety ma takie rozwiązanie?

Soczewki fakijne wszczepia się jako dodatkowy element optyczny, umiejscowiony w tzw. komorze przedniej, tworzonej przez wewnętrzną powierzchnię rogówki i przednią powierzchnię soczewki wewnątrzgałkowej, ściślej mówiąc – za tęczówką. Podczas zabiegu własna soczewka pozostaje nietknięta, soczewka wewnątrzgałkowa zachowuje więc swoje właściwości - umożliwia pracę z różnych odległości. Powierzchnia rogówki nie ulega zmianie; nie ma takich zagrożeń jak ektazja, nowych zaburzeń - tzw aberracji i efektów halo i glare, jakie mogą dokuczać się po LKW, czyli laserowej korekcji wzroku, i nie ma konieczności używania szwów. Ta metoda ma więc same zalety. Od ponad 25 lat wiadomo, że implantacja soczewek fakijnych jest najbezpieczniejszą metodą korekcji krótkowzroczności w zakresie od -6 D do -20 D, powoduje znacznie mniejszą utratę BSCVA (best corrected visual acuity – najlepsza skorygowana ostrość wzroku). Daje także możliwość korekcji niezborności, dorosłowzroczności i nadwzroczności. W efekcie implantacja pIOL, a zwłaszcza soczewek ICL, zyskuje popularność.

Jakie cechy tych implantów zdecydowały o tak dobrych efektach?

Dają doskonałe widzenie, bo są ultracienkie, zwijalne i dają się precyzyjnie formować. Poza tym są biokompatybilne, a więc bezpieczne, nie powodują reakcji alergicznych. Implantacja soczewki ICL jest procesem odwracalnym i nie zmienia trwale pozostałych struktur oka, jak np. laserowa korekcja wzroku. Pozostawia to możliwość zastosowania w przyszłości m.in. soczewek wieloogniskowych.

Mam w jednym oku –3 D, w drugim – 7 D, do tego lekki astygmatyzm i początki starczowzroczności. Czy soczewki fakijne to rozwiązanie dla mnie?

Początki starczowzroczności - ja wolę pojęcie dorosłowzroczności - pojawiają się zwykle w wieku około 43 lat. Korekcja takiej wady musi uwzględniać poprawę widzenia do dali przy zachowaniu możliwości widzenia do bliży. Czynnikiem decydującym są pozostałe parametry wzroku i parametry rogówki, ale zazwyczaj korekcja soczewkami fakijnymi jest możliwa. Można je wykorzystać i zastosować monowizję, to znaczy skorygować pełną wadę wzroku w oku dominującym, a pozostawić niewielką krótkowzroczność w oku niedominującym. Uzyskane w ten sposób widzenie obuoczne zapewnia możliwość dobrego funkcjonowania zarówno w odległościach dalekich, jak i bliskich. Wkrótce do dyspozycji pacjentów trafi też soczewka fakijna oparta na koncepcji EDOF (extended depth of focus – rozszerzona głębia ostrości), poprawiająca oprócz widzenia do dali widzenie pośrednie (wykorzystywane m. in. podczas pracy przy komputerze).

16-letnia dziewczyna, która chce się pozbyć okularów, może mieć wszczepione soczewki fakijne?

W tym wieku nie zalecamy żadnej z metod korekcji poza soczewkami kontaktowymi. Według producenta soczewek i okulistów muszą być spełnione kryteria wieku 20-21 lat i stabilności wady – nie może ona się zmienić w ciągu roku o więcej niż pół dioptrii. Chodzi o to, by nie trzeba było zabiegu zbyt szybko powtarzać i wszczepiać nowego implantu lub dokorygowywać wady laserem.

Czy jest górna granica wieku, do jakiego można implantować soczewki fakijne?

Przyjęto granicę 55 lat – z uwagi na to, że później własna soczewka pacjenta ulega często zmianom sklerotycznym: twardnieje, zaczyna mętnieć. A to oznacza, że może wkrótce wymagać wymiany. Można też jednak po zabiegu wymiany własnej soczewki doszczepić uzupełniającą soczewkę fakijną. Przykładowo, jeśli operowaliśmy zaćmę 9 lat temu i korekcja była obarczona błędem, da się to skorygować.

Czy można wszczepić soczewki fakijne po zabiegach laserowych?

Można. Bywa, że chirurdzy refrakcyjni decydują się na wykonanie laserowej korekcji wzroku bardzo dużych wad: 9-10 dioptrii, mimo iż wiedzą, że da się tą metodą jedynie zmniejszyć wadę do 2-3 dioptrii. Z czasem może się ona zwiększyć do 4-5 dioptrii, a dalsze podcinanie rogówki jest już zbyt ryzykowne. Podejmujemy się nieraz w takiej sytuacji wszczepienia soczewki fakijnej. Obliczenia są wtedy trochę inne, lecz zazwyczaj udaje się nam wybrać wariant bardzo zbliżony do optimum. Jednak najlepiej przy tego typu wadach wybrać tę metodę jako tzw. metodę pierwszego wyboru.

W wypadku stożka rogówki też jest możliwa implantacja?

Tak. To schorzenie powoduje garbate uwypuklenie rogówki z jej znacznym ścieńczeniem, co jest przeciwskazaniem do korekcji laserowej. Natomiast soczewkami fakijnymi często, choć nie zawsze, możemy precyzyjnie skorygować towarzyszący stożkowi rogówki astygmatyzm. Zabieg często poprzedzamy terapią crosslinking i uzupełniamy wszczepieniem pierścieni śródrogówkowych.

Czy ten zabieg jest bezpieczny?

Tak. Zabieg jest dopracowany w najmniejszym szczególe, co oznacza, że postępując według rekomendacji i procedur gwarantuje bezpieczeństwo. Sam implant jest biopolimerem z domieszką kolagenu chroniony patentami i posiadający certyfikaty FDA, co zawsze jest świadectwem jakości i wnikliwego przebadania. Jest też opatentowany system jej implantacji, co umożliwia bezpieczne stosowanie tych materiałów. Na świecie wykonano do dziś około 2 mln zabiegów.

Jakie wady wzroku można korygować tą metodą?

Materiał, z którego zrobiona jest soczewka, daje się tak formować, że pozwala korygować wady od -0,5 do -20 D, od +0,5 do + 10 D oraz od 0,5 do 6 D w astygmatyzmie. Jeśli ktoś ma wadę większą, np. -24 D, możemy 20 D skorygować soczewkami fakijnymi, a resztę dokorygować laserem.

U osób w wieku 43-45 lat mamy też do wyboru wariant monowizji. Jedno z oczu jest dominujące i preferuje widzenie do dali, a drugie zazwyczaj dobrze się czuje w odległościach bliskich. Większość osób po krótkiej adaptacji dobrze funkcjonuje z takim rozwiązaniem.

Czy soczewki fakijne sprawdzają się przy dużej różnowzroczności?

Tak. Jeśli w drugim oku wada jest na tyle nieduża, że można ją skorygować bezpiecznie laserem, to proponujemy również takie rozwiązanie. Zawsze przedstawiamy pacjentowi wszystkie metody, do których się kwalifikuje, oraz wszelkie argumenty za i przeciw.

Które soczewki fakijne wybrać?

Jest ich parę rodzajów. Niektóre zostały wycofane, ponieważ powodowały dużo powikłań, np. ubytków komórek śródbłonka - wyściełających wnętrze rogówki, a komórki te nie ulegają regeneracji. Stosuję wyłącznie soczewki EVO Visian ICL. Wyróżniają się rodzajem materiału (wspomniany biopolimer), 25-letnim doświadczeniem w ich implantacji oraz brakiem dramatycznych powikłań zagrażających widzeniu.

Jakieś powikłania się jednak czasem zdarzają?

Powikłania są wpisane w każdą działalność medyczną. Jeśli ktoś zapewnia, że jakiś zabieg jest w stu procentach wolny od ryzyka powikłań, to nie należy mu wierzyć. W wypadku soczewek fakijnych EVO Visian ICL łatwiej jest uniknąć powikłań ze względu na specjalną procedurę wszczepiania. Poza tym producent przeprowadza cykl szkoleń i dopiero po nim dopuszcza do wykonywania zabiegów, a także gwarantuje system narzędzi potrzebnych do wszczepienia soczewki. Aby zamówić soczewkę, trzeba też wcześniej wypełnić formularz na stronie internetowej firmy, który ma wykazać, czy implantacja u danego pacjenta może być wykonana bezpiecznie. Bierze się pod uwagę jego schorzenia, głębokość przedniej komory oka, do której ma być wszczepiona soczewka, i kąt przesączania, by po jej implantacji nie doszło do zamknięcia tego kąta i jaskry. Mimo to czasem się zdarza, że soczewka po wszczepieniu leży zbyt blisko lub daleko od własnej soczewki, powodując pewne zaburzenia np. w ruchomości źrenicy. Wtedy producent na własny koszt oferuje soczewkę w nowym rozmiarze; za jej wszczepienie też nic się nie dopłaca.

Jak się kształtują koszty zabiegu implantacji soczewki fakijnej?

Bardzo różnie, w zależności od ośrodka, zwykle w granicach 8-10 tys. zł za jedno oko. Zależy to też od rodzaju soczewki. Soczewki korygujące tylko wadę sferyczną (tzw. minusy lub plusy) są tańsze, droższe – soczewki z korekcją astygmatyzmu. Podobnie kształtuje się cena soczewek korygujących nadwzroczność. Najdroższe są soczewki korygujące nadwzroczny astygmatyzm.

Laserowa korekcja jest o wiele tańsza...

O 100 procent, lecz korzyści ze wszczepienia soczewki fakijnej są zdecydowanie większe. Przez to, że jest ona za tęczówką, patrząc od strony wnętrza oka, mniej ogranicza efektywne pole widzenia. Po zabiegu laserowym strefa optyczna jest w pewien sposób ograniczona właściwościami i parametrami rogówki, pacjent może być narażony na efekty halo i glare. Natomiast po wszczepieniu soczewki fakijnej w 99 procentach tych zjawisk nie ma. Lepsze jest widzenie zmierzchowe, nocne i jakość widzenia może być o wiele lepsza niż we wcześniejszej korekcji okularowej. Poza tym korekcja laserowa jest nieodwracalna, rogówka zostaje odparowana lub wycięta, więc nie da się tej tkanki odtworzyć i przywrócić wyjściowych parametrów. Ta zmiana kształtu rogówki może generować niekorzystne zjawiska optyczne, które pozostają do końca życia. Gdy potem pacjent w wieku 60 czy 70 lat potrzebuje leczenia zaćmy, trochę ogranicza to końcowy efekt i jakość widzenia jest słabsza. Natomiast soczewkę fakijną po 20-30 latach się z oka usuwa i podczas operacji zaćmy wszczepia się soczewkę wewnątrzgałkową.

A jeśli potrzeba korekcji się nie zmienia, można mieć jedną soczewkę fakijną przez całe życie?

Tak. Ostatnio usuwałem z oka pacjenta soczewkę, którą nosił przez 20 lat i dopiero zaćma sprawiła, że trzeba było ją wyjąć i wszczepić inną, zamiast własnej.

Można wszczepić soczewkę fakijną tylko do jednego oka?

Na początku głównie tak robiono. Jeśli przychodzi osoba z wadą -12 D w obu oczach i nie chce operować obu, np. z obawy, że coś się może stać podczas zabiegu - co rozumiemy - to robimy zabieg na jednym oku. Do czasu drugiej operacji pacjent nosi soczewkę kontaktową, ponieważ większa różnica niż 4 D między oczami powoduje, że nie potrafią dać one obrazu tej samej wielkości, więc gdybyśmy tego nie wyrównali, pojawiłoby się dwojenie i dyskomfort.

Jakie są przeciwskazania do implantacji soczewek fakijnych?

Zaawansowane choroby i stany zapalne oczu, choroby autoimmunologiczne, jeśli nie są w remisji, niewyrównana cukrzyca, powodująca zmiany na dnie oka.

Efekt zabiegu jest odczuwalny natychmiast?

Podczas zabiegu stosujemy środek antybakteryjny i antywirusowy, który silnie oddziałuje na nabłonek rogówki, a ten regeneruje się około 24 godzin. Dlatego do tego czasu występują drobne dolegliwości: łzawienie, pieczenie, widzenie za mgłą. Jest to jednak niewielki koszt w zamian za bezpieczeństwo zabiegu. Już następnego dnia można się cieszyć dobrym widzeniem.

Po zabiegu trzeba długo pozostać w klinice?

Do godziny – dopóki pacjent nie osiągnie prawidłowych ciśnień międzygałkowych. Sama implantacja trwa 5-10 minut. Rozszerza się źrenicę, a przednią komorę oka stabilizuje i zabezpiecza przed urazami specjalnym żelem. Po implantacji zwęża się źrenicę innym środkiem.

Długo się czeka na zabieg?

Boom na soczewki fakijne sprawił, że często czeka się na nie około trzech miesięcy. Zakłady produkcyjne są na razie tylko w Stanach. Do tego często musimy zamawiać implanty indywidualnie, dostosowane do szczególnych potrzeb pacjenta - wówczas prosimy go o przedpłatę. Również na soczewki korygujące najpowszechniejsze wady czeka się czasem dłużej. Najkrótszy okres oczekiwania na zabieg to zwykle tydzień lub dwa.

Ile wizyt przed zabiegiem jest potrzebnych, by wykonać niezbędne badania?

Zazwyczaj wystarcza jedna, podczas której robi się cały pakiet badań. Czasem po przeanalizowaniu wyników umawiamy się z pacjentem na rozmowę, by porozmawiać o różnych możliwościach, które wchodzą w grę w jego wypadku. Tylko wszczepienie soczewek plusowych wymaga dodatkowego przygotowania tydzień lub dwa przed zabiegiem. Robi się wtedy irydotomię – otwory na obwodzie tęczówki, pozwalające na przepływ płynu z tylnej komory oka do przedniej. Soczewki minusowe mają specjalne aquaporty, więc irydotomia nie jest konieczna.

Jak wygląda standardowe przygotowanie do zabiegu i okres tuż po nim?

Podobnie jak w wypadku operacji zaćmy. Dwa-trzy dni przed zabiegiem stosujemy antybiotyk w postaci kropli do oczu (3-4 razy dziennie), poza tym lek przeciwzapalny, który ma przygotować tęczówkę do manipulacji w obrębie komory przedniej. Po zabiegu do tych dwóch leków dodajemy krople zawierające steryd i krople nawilżające, pomagające zregenerować uszkodzony nabłonek rogówki. Stosuje się je dwa-trzy tygodnie. Nie wolno też dźwigać powyżej 5 kg przez trzy-cztery tygodnie.

Czy można uzyskać od NFZ dofinansowanie do tego zabiegu?

Na razie nie jest to możliwe.

Materiał powstał we współpracy z Vidium Medica

Metody korekcji wad wzroku

• chirurgia rogówki, popularnie zwana laserową korekcją wzroku, obejmująca również takie metody jak cross linking, stosowany w stożku rogówki, czy pierścienie śródrogówkowe, również wykorzystywane w tym schorzeniu;

• chirurgia soczewki wewnątrzgałkowej, czyli refrakcjna operacja zaćmy lub wymiana przeziernej jeszcze soczewki wewnątrzgałkowej w celu uniezależnienia się od okularów;

• chirurgia wewnątrzgałkowa, mającą na celu doszczepienie do własnego układu optycznego pacjenta dodatkowego elementu, jakim jest soczewka fakijna (bez konieczności usuwania własnej soczewki wewnątrzgałkowej).

Lek. med. Piotr Krzywicki