Szansa na prawidłowy rozwój

W Polsce od trzech lat pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA) mają dostęp do skutecznej terapii nusinersenem w ramach programu lekowego B102. Jak przebiega jego realizacja?

Program leczenia nusinersenem pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni od początku był szeroko otwarty dla wszystkich chorych z SMA, niezależnie od wieku, stanu pacjenta, postaci choroby oraz innych czynników modyfikujących jej przebieg, jak np. liczba kopii genu SMN2. W pierwszych miesiącach realizacji programu do leczenia kwalifikowano nawet ponad 250 chorych kwartalnie, ponieważ włączano do niego nie tylko pacjentów nowo zdiagnozowanych, ale także tych, którzy chorowali już długo i czekali na pierwszą możliwość leczenia. Obecnie w programie jest leczonych ponad 800 chorych w ponad 30 szpitalach w Polsce. Ostatnio włączani pacjenci to nowo rozpoznani, coraz częściej w ramach programu badań przesiewowych noworodków.

Czy u wszystkich chorych, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, leczenie jest skuteczne?

Program zawiera jasną definicję skuteczności leczenia: jest nią co najmniej zahamowanie progresji choroby, mierzone w specjalnych skalach. Do tej pory z powodu stwierdzenia nieskuteczności leczenia nie wykluczono z terapii żadnego pacjenta, co oznacza, że u wszystkich osiągnięto przynajmniej stabilizację. Aż u ok. 90 proc. pacjentów stwierdzono poprawę wyniku badania w skalach oceniających sprawność ruchową. Z programu wyłączono stu pacjentów przede wszystkim z powodu wyboru innej terapii (badanie kliniczne, program wczesnego dostępu). W mniejszym odsetku zostali wyłączeni pacjenci, dla których leczenie było bardzo utrudnione z uwagi na drogę podania leku – nakłucie lędźwiowe. Może ono być bardzo skomplikowane dla chorych z zaawansowaną skoliozą, która jest w SMA częstym objawem.

Czy w innych krajach europejskich omawiana terapia jest równie szeroko dostępna co w Polsce?

Dostępność do leczenia SMA w różnych krajach Europy nieco się różni, ale najczęściej jest coraz lepsza. Największe trudności dotyczą pacjentów dorosłych, którzy nie we wszystkich krajach są obejmowani terapią. Trzeba też zaznaczyć, że w coraz większej liczbie krajów są dostępne wszystkie trzy zarejestrowane dla SMA leki, a nie tylko nusinersen.

Dlaczego lek podawany jest w stałej dawce i nie zwiększa się jej wraz z przyrostem masy ciała?

Faktycznie, nusinersen podawany jest w stałej dawce 12 mg. Trwa jednak badanie kliniczne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo wyższej dawki. Podawanie stałej dawki wynika przede wszystkim z uwarunkowań biologicznych komórek, na które lek ma działać, czyli motoneuronów rdzenia kręgowego. Są to komórki, których liczba nie rośnie wraz ze wzrostem ciała po urodzeniu. W wyniku choroby komórki te przedwcześnie obumierają. Podanie nusinersenu ma na celu uchronienie motoneuronów rdzenia kręgowego przed przedwczesną śmiercią.

Jak dostęp do leczenia i programu badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA zmienił perspektywę leczenia pacjentów w naszym kraju?

Polska jest jedynym krajem, w którym badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA są powszechne i wykonywane ze środków publicznych. W coraz większej liczbie państw istnieją podobne programy, często jednak ograniczone lub pilotażowe albo finansowane z innych źródeł. Programy przesiewowe pozwalają na rozpoznanie SMA u większości pacjentów przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. Leczenie rozpoczęte w takiej fazie daje ogromne szanse na uchronienie pacjenta przed wystąpieniem objawów, a więc stwarza szansę na prawidłowy rozwój ruchowy dziecka. Nawet wówczas, gdy objawy wystąpią, są one łagodniejsze i nie prowadzą do znacznej niepełnosprawności ani poważnych powikłań choroby, w tym niewydolności oddechowej. Przypomnijmy, że przed erą leczenia najczęstsza, wczesna postać SMA wiązała się z ryzykiem śmierci lub konieczności stosowania wentylacji mechanicznej u ponad 90 proc. chorych przed ukończeniem drugiego roku życia.

Co o podaniu leku, zanim wystąpią objawy SMA, mówią badania kliniczne NURTURE?

Badania kliniczne, w tym badanie NURTURE, w którym u dzieci przed wystąpieniem objawów podawano nusinersen, wykazało po raz pierwszy, że możliwe jest zapobieżenie wystąpieniu objawów SMA i zapewnienie dziecku prawidłowego rozwoju. W badaniu tym dzieci otrzymywały leczenie od ok. 20. doby życia. Obecnie ponad 90 proc. z nich chodzi ze wsparciem, a ponad 80 proc. uzyskało maksymalny możliwy wynik w skali oceniającej funkcje ruchowe (CHOP INTEND). W programie leczenia nusinersenem w Polsce dzieci zdiagnozowane w przedobjawowej fazie choroby otrzymują lek jeszcze wcześniej, bo w 15.-16. dniu życia. Obserwowane u nich wyniki są na razie wczesne, gdyż program badań przesiewowych noworodków objął całą Polskę dopiero kilka miesięcy temu, jednak już teraz widać, że znakomita większość dzieci rozwija się zgodnie z normą.

Jak dostęp do terapii nusinersenem wpływa na perspektywę życia pacjentów i ich bliskich?

Leczenie, zwłaszcza dostępne dla pacjentów w przedobjawowej fazie choroby, zmienia perspektywę myślenia o SMA jako o bardzo ciężkiej, postępującej, a często śmiertelnej chorobie. Obecnie można tego uniknąć, a niemal wszystkie dzieci odpowiednio wcześnie leczone mają szansę żyć bez jakichkolwiek objawów choroby. W naturalnym przebiegu SMA większość pacjentów już od wczesnego dzieciństwa wymagała stałej opieki z uwagi na niemożność poruszania się, samodzielnego jedzenia i, w najcięższych przypadkach, oddychania. W tej chwili z rodzicami nowo zdiagnozowanych dzieci rozmawiamy przede wszystkim o terapii, a nie o tych zagrażających życiu powikłaniach, respiratorze czy żywieniu przez sondę lub PEG.

W czasopiśmie „European Journal of Pediatric Neurology” pojawiły się w czerwcu po raz pierwszy dane dotyczące leczenia nusinersenem grupy pediatrycznej w Polsce. Proszę omówić te wyniki.

Podsumowaliśmy wyniki leczenia w Polsce nusinersenem 298 dzieci, które otrzymywały lek co najmniej przez rok. Z tego powodu analiza ta nie obejmuje dzieci leczonych przedobjawowo – przed wprowadzeniem programu przesiewowego noworodków takich pacjentów w zasadzie nie mieliśmy; było kilkoro rodzeństwa młodszego chorych na SMA, diagnozowane prenatalnie. Dominowały dzieci z SMA typu 1, czyli najcięższą postacią choroby, i dzieci w zaawansowanych stadiach choroby. Mimo tych czynników, które znacząco mogły obniżać skuteczność leczenia, stwierdziliśmy znaczną średnią poprawę w skali CHOP INTEND – aż o 8,9 punktu. Żaden pacjent nie przerwał terapii z uwagi na jej nieskuteczność. Najlepsze wyniki uzyskiwaliśmy u dzieci młodszych i krócej chorujących, czyli na wcześniejszych etapach rozwoju objawów.

Czy refundacja nusinersenu otworzyła drogę dla innych terapii w leczeniu chorób rzadkich?

Rzeczywiście program leczenia chorych z SMA odmienił całkowicie rokowanie w tej chorobie. Podkreślmy, że znaczenie ma nie tylko skuteczność leku, ale także jego dostępność, a przede wszystkim wczesna diagnoza. Tę zapewniają program przesiewowy oraz szeroko zakrojone działania edukacyjne, zwiększające świadomość i wiedzę na temat SMA, co pozwala wcześnie diagnozować także pacjentów objawowych, nieobjętych badaniami przesiewowymi, lub takich, u których typ mutacji nie jest wykrywany w badaniu przesiewowym. Przez dostępność leku rozumiem nie tylko jego refundację, ale także zaangażowanie się w leczenie wielu szpitali w Polsce, poświęcenie personelu medycznego, który dokłada wszelkich starań, aby pacjent z rozpoznaniem SMA nie czekał na terapię. Warto także wspomnieć, że zarówno badania kliniczne, jak i program przesiewowy były poprzedzone żmudnymi badaniami prowadzącymi do wykrycia przyczyny choroby i dokładnego opisania jej naturalnego przebiegu. Pozwoliło to na wskazanie nie tylko drogi leczenia, ale także wyznaczenie mierników jego skuteczności. Takie badania w chorobach rzadkich są wyjątkowo trudne, pracochłonne i kosztowne, m.in. z uwagi na niewielkie grupy chorych i trudności w opracowaniach statystycznych, ale także ze względu na mniejsze zainteresowanie firm farmaceutycznych. Obecnie trwa bardzo wiele badań naukowych i klinicznych w chorobach rzadkich. Jestem przekonana, że przykład SMA nie będzie odosobniony i podobne możliwości otworzą się także dla pacjentów z innymi chorobami rzadkimi.

Rozmawiała Agnieszka Fedorczyk

Prof. dr hab. n med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak

– przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego do spraw Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.