Amerykańscy chirurdzy z Centrum Medycznego Uniwersytetu Maryland w Baltimore jako pierwsi na świecie z powodzeniem przed kilkoma dniami przeszczepili pacjentowi serce genetycznie zmodyfikowanej świni. Była to ostatnia szansa ratowania życia 57-letniego Davida Bennetta, ale czy możemy już mówić o kolejnym przełomie w transplantologii, przybliżającym nas do rozwiązania problemu niedoboru narządów? W październiku 2021 r. chirurdzy w Nowym Jorku przeszczepili człowiekowi nerki świni.
Dr hab. Artur Kamiński, dyrektor Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant: Za wcześnie jeszcze, by mówić o przełomie, musimy poczekać na dłuższe obserwacje, z pewnością jednak jest to pewien kierunek. Zwróćmy uwagę, że serce świni transgenicznej przeszczepiono pacjentowi, któremu nie można już było przeszczepić serca pozyskanego od zmarłego dawcy.
„To była moja ostatnia szansa” – powiedział David Bennett. Czy to znaczy, że sztucznego serca też nie można było u niego podłączyć? To przecież też szansa na przedłużenie życia.
Dr hab. A.K.: Mamy na razie za mało informacji, być może pacjent ten miał wcześniej podłączoną sztuczną komorę serca, doszło jednak do powikłań. Musimy poczekać na publikację naukową, nadal są jedynie szczątkowe doniesienia medialne.
PAP: Badania nad wykorzystaniem w transplantologii narządów zmodyfikowanych świń prowadzone są już od wielu lat. Może przechodzimy od etapu eksperymentu do praktycznych zastosowań?
Dr hab. A.K.: Moim zdaniem jest to wciąż technologia doświadczalna i nadal możemy mówić jedynie o eksperymencie medycznym. O uznanej metodzie leczenia powiemy dopiero wtedy, gdy będzie pierwszych stu czy nawet dwustu pacjentów po tego rodzaju przeszczepach. I będziemy znali dłuższe obserwacje po miesiącu i trzech miesiącach, a jeszcze lepiej po roku lub trzech latach od przeszczepienia narządu zmodyfikowanej genetycznie świni. Nie rozpalajmy zbyt wcześnie nowych nadziei. Na razie jest to jedynie szansa, że będzie to nowa metoda leczenia.
W kardiologii wiele w ostatnich latach się zmieniło, przybyło nowych metod terapii, chorzy nawet ze skrajną niewydolnością serca mają większe szanse przeżycia niż nawet kilka lat temu.
Dr hab. A.K.: Przykładem jest sztuczna komora serca. Niektórzy pacjenci zakwalifikowani do przeszczepu serca po jej podłączeniu na pewien czas mogą potem żyć z własnym sercem.
Mięsień serca takiego chorego dzięki dodatkowo podłączonej komorze ulega przynamniej częściowej regeneracji?
Dr hab. A.K.: Tak, serce może się zregenerować. To nie jest tak, że każdy pacjent, który ma wszczepianą wspomagająca komorę serca, wymaga później zawsze przeszczepu serca. U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, np. po zapaleniu mięśnia sercowego, podłączenie komory wspomagającej doprowadza do jego regeneracji. Dopiero gdy to się nie uda, pozostaje jeszcze przeszczep serca.
Jak długo chory może być podłączony do sztucznej komory serca?
Dr hab. A.K.: Przez wiele miesięcy, wszystko zależy, czy nie dojdzie do powikłań, na przykład jakiejś miejscowej infekcji lub wykrzepiania krwi.
Jest on w stanie dotrwać do czasu, aż znajdzie się dawca serca?
Dr hab. A.K.: Niestety nie zawsze, powodem mogą być właśnie powikłania związane z podłączenia sztucznej komory. Z naszych danych wynika, że od 20 do 30 proc. pacjentów oczekujących na przeszczep serca umiera, zanim doczeka się dawcy.
Pandemia w tym nie pomaga, od pojawienia się wirusa SARS-CoV-2 liczba dawców, a tym samym i przeszczepów w naszym kraju spadła.
Dr hab. A.K.: Tak, ale w przypadku przeszczepów serca możemy mówić o sukcesie. W 2021 r. po raz pierwszy w historii polskiej transplantologii, pomimo ciężkiej sytuacji w służbie zdrowia w związku z pandemią przeszczepiliśmy dwieście serc. Rok wcześniej w 2021 r. było 146 przeszczepów serc.
W jaki sposób się to udało, mimo pandemii?
Dr hab. A.K.: To sukces zarówno koordynatorów szpitalnych, którzy zgłaszają dawców, jak też tych, którzy opiekują się dawcą i dzięki nim serce nadaje się do tego, żeby można było je pobrać i przeszczepić. Oczywiście jest to też sukces tych, którzy serca przeszczepiają.
W przypadku innych narządów, takich jak nerka, od dwóch lat mamy jednak spadek liczby przeszczepów.
Dr hab. A.K.: Główną tego przyczyną jest spadek liczby dawców z powodu COVID-19. Zgłaszanych jest ponad 100, nawet około 200 dawców mniej niż przed pandemią. W sumie w 2021 r. przeszczepiono 1274 narządy, a w 2020 r. – 1180.
Trudno będzie to nadrobić, szczególnie w okresie pandemii?
Dr hab. A.K.: Tak, ale nie zasypiamy gruszek w popiele. Mimo pandemii uruchamiamy nowe działania, żeby zwiększyć liczbę transplantacji.
Jakie?
Dr hab. A.K.: Program dotyczący wdrażania w szpitalach w miarę jednolitego systemu jakości zgłaszania dawców. Nie chodzi tylko o rozszerzenie sieci koordynatorów, bo to robimy od lat, ale o uczulenie na tę sprawę dyrektorów i prezesów, wszystkich tych, którzy zarządzają szpitalami. Bo jest to również jeden z elementów świadczących o jakości danej placówki.
O renomie szpitala ma świadczyć również to, jak dużo dany szpital zgłasza dawców do przeszczepów?
Dr hab. A.K.: Tak, przy czym nie chcemy do niczego zmuszać, a jedynie zachęcać, również środkami finansowymi.
O ile w naszym kraju można byłoby zwiększyć liczbę dawców. Z danych Poltransplantu wynika, że w 2020 r. zgłoszono 529 potencjalnych dawców, w 2021 r. – 546. Przed pandemią w 2019 r. było 639 potencjalnych dawców, a w 2018 – 638.
Dr hab. A.K.: Sądzę, że moglibyśmy zwiększyć liczbę potencjalnych dawców do około 1000. Tym bardziej gdyby udało się pozyskiwać także dawców po zatrzymaniu krążenia. Do tego jednak niezbędny jest odpowiedni sprzęt.
Jaki głównie?
Dr hab. A.K.: Taki jak ECMO, aparat do pozaustrojowego utleniania krwi, czyli sztuczne płuco-serce. Do niedawna w Polsce było to niemal mityczne urządzenie, wykorzystywane przez niektóre ośrodki kardiochirurgiczne. Wszyscy zapewne słyszeli o staraniach, żeby takie urządzeniu było w Krakowie dla pacjentów z hipotermią, wyziębionych w górach. Po wybuchu pandemii takich urządzeń jest więcej, ratują życie pacjentów z COVID-19, którym już nie pomaga respirator. A po pandemii będzie można je wykorzystywać do pozyskiwania większej liczby dawców do przeszczepów.
Do ECMO można podłączyć pacjenta w ciężkim stanie dla ratowania jego życia. A gdy to się nie uda, będzie można ewentualnie zakwalifikować go jako potencjalnego dawcę?
Dr hab. A.K.: Nie tylko, do ECMO można też podłączyć już osobę zmarłą, żeby w ogóle stworzyć możliwość pobrania od niej przynajmniej niektórych narządów. Czasami pobieramy od dawcy jedynie nerki lub wątrobę, płuc i serca najczęściej nie udaje się pobrać.
Ja to rozumiem, ale potrzebna będzie edukacja, żeby uniknąć nieporozumień. Pobieranie narządów od zmarłych dawców i przeszczepy to wciąż wyjątkowo wrażliwa materia.
Dr hab. A.K.: Oczywiście, to dopiero przyszłość, poza tym mamy wciąż pandemię, a przed nami kolejna fala zakażeń. Na razie jesteśmy do tego przygotowani od strony prawnej. Mamy ustawę o transplantacji i obwieszczenie ministra zdrowia odnośnie stwierdzenia śmierci po zatrzymaniu krążenia. Przed nami jeszcze sprawy organizacyjne z tym związane i edukacja społeczeństwa, ale też i personelu medycznego w szpitalach.
Kiedy ten etap się zacznie?
Dr hab. A.K.: Chcemy zacząć jeszcze w tym roku. Na razie po zatrzymaniu krążenia jedynie w jednym lub dwóch przypadkach dawców udaje się w ciągu roku pobrać narządy do przeszczepów.
Jak wygląda pobieranie narządów po zatrzymaniu krążenia?
Dr hab. A.K.: Po niekontrolowanym zatrzymaniu krążenia przeprowadzona jest reanimacja, jeśli jest ona nieskuteczna, to po stwierdzeniu śmierci, zmarłego można podłączyć do ECMO. W ten sposób zastępuje się zatrzymane krążenie urządzeniem mechanicznym, tłoczącym krew. Pamiętajmy, ten pacjent już nie żyje. W jego układzie krążenia jedynie wymuszany jest obieg i natlenowanie krwi za pomocą sztucznego płuco-serca, by utrzymać narządy wewnętrzne w stanie pozwalającym na ich pobranie i przeszczepienie. Bo za chwilę nawet do tego nie będą się już nadawały.
W innych krajach w ten sposób są już pobierane narządy do przeszczepów?
Dr hab. A.K.: W niektórych krajach pobiera się narządy od osób w tzw. kontrolowanym zatrzymaniu krążenia, gdy uznaje się, że dalsza terapia jest nieskuteczna i odłącza się człowieka od aparatury. Zanim jednak zostanie on odłączony, kaniuluje się naczynia i doprowadza do zatrzymania krążenia. Trzeba jeszcze odczekać od 5 do 10 minut, rożnie jest to regulowane w poszczególnych krajach, i dopiero wtedy można pobrać narządy.
Czytaj też:
Ekspert: Sztuczne pompy są już częściej wszczepiane niż serca od dawców