Katarzyna Pinkosz, Wprost: Wiadomość dla kobiety, że ma duże ryzyko zachorowania na raka piersi, lub postawiona diagnoza nowotworu jest szokiem. Tym większym, gdy dowiaduje się, że konieczna będzie amputacja piersi, czyli mastektomia. Jak z Pani punktu widzenia – chirurga, który zajmuje się leczeniem operacyjnym raka piersi, ale także operacjami rekonstrukcyjnymi, wyglądają pod tym względem możliwości współczesnej medycyny?
Dr n. med. Elżbieta Marczyk: Aspekt psychologiczny zawsze powinien być uwzględniony w przypadku prowadzenia pacjentów onkologicznych. Już samo rozpoznanie nowotworu jest sytuacją bardzo stresującą dla chorych, na którą żadna kobieta nie jest przygotowana. Informacje o konieczności leczenia amputacyjnego są przyjmowane przez pacjentki różnie, czasami wpędzają wręcz w depresję i niechęć do leczenia. Dlatego ważne jest wsparcie psychologiczne, a przede wszystkim przekazanie informacji o chorobie i planowanym leczeniu w taki sposób, aby było to dla pacjentki jak najmniej obciążające, a jednocześnie, żeby zrozumiała istotę i wagę leczenia onkologicznego.
Możemy długo rozmawiać o możliwościach i metodach rekonstrukcji piersi, jednak chciałabym podkreślić, że podstawą leczenia chirurgicznego raka piersi musi być zawsze dążenie do zapewnienia radykalności leczenia onkologicznego. To nadrzędny cel dla chirurga, tak by dać chorej maksymalną szansę na wyleczenie z choroby.
Niezależnie od tego, czy planujemy leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy, czy leczenie amputacyjne, na pierwszym miejscu stawiamy uzyskanie radykalnego efektu onkologicznego. Operacje rekonstrukcyjne piersi pozwalają zachować atrakcyjny wygląd kobiety, co przekłada się na jakość życia, ale mają drugorzędne znaczenia dla zachowania życia i zdrowia.
Coraz większa jest wiedza, że w przypadku dużego ryzyka zachorowania na raka piersi warto rozważyć profilaktyczną mastektomię. Czy dziś kobiety częściej się na nią decydują, jeśli jest takie wskazanie?
Tak, zdecydowanie częściej niż to miało miejsce wcześniej. Wpływa na to zarówno większa świadomość zdrowotna społeczeństwa, jak i większa dostępność wykonania badań genetycznych. Generalnie, można powiedzieć, że do profilaktycznej mastektomii zgłaszają się kobiety w dwóch sytuacjach. Po pierwsze, gdy zachorują na raka piersi i w trakcie diagnostyki lub po zakończonym leczeniu onkologicznym wykryje się u nich obecność patologicznej mutacji genowej, np. w genie BRCA 1, BRCA2 lub innych. Wówczas pacjentki często decydują się na profilaktyczną mastektomię drugiej piersi, gdyż obawiają się powtórnego zachorowania. W tych przypadkach istotną rolę odgrywa lekarz onkolog, który prowadzi pacjentkę i informuje o takich możliwościach profilaktyki.
Drugą grupę stanowią zdrowe kobiety, u których w najbliższej rodzinie wystąpiły przypadki zachorowań na dziedzicznego raka piersi i/ lub jajnika z potwierdzoną obecnością mutacji genowych predysponujących do zachorowania. Gdy taka pacjentka zgłasza się do chirurga, ma już dużą wiedzę na temat ryzyka zachorowania oraz dużą motywację do podjęcia chirurgicznego leczenia profilaktycznego.
Czy operacja mastektomii profilaktycznej wygląda inaczej niż w przypadku mastektomii, gdy nowotwór już istnieje?
Zarówno w jednym, jak drugim przypadku jest amputowany cały gruczoł piersiowy. Jednak u chorych na raka piersi najczęściej, oprócz amputacji gruczołu piersiowego wykonuje się jednocześnie operację na układzie chłonnym pachy. Może to być tylko wycięcie węzła wartowniczego albo całego układu chłonnego pachy. W zależności od wielkości i lokalizacji guza nowotworowego dobieramy rodzaj amputacji decydując, czy jest konieczne usunięcie również skóry i brodawki sutkowej, czy możemy wykonać amputacje podskórne, czy nie. Naszym celem, jak podkreślam, jest radykalność onkologiczna, czyli całkowite usunięcie nowotworu. To warunkuje dobór odpowiednich technik operacyjnych.
Wykonując profilaktyczne amputacje piersi u zdrowych pacjentek obciążonych mutacją genetyczną, kierujemy się uzyskaniem jak najlepszego końcowego efektu estetycznego. Oszczędzamy skórę, kompleks otoczka-brodawka sutkowa, dobieramy odpowiednie cięcia, aby były jak najmniej widoczne, a w zależności od potrzeby i możliwości powiększamy, pomniejszamy lub podnosimy piersi, tak aby finalny efekt estetyczny był zadowalający, a jeśli to możliwe lepszy od stanu wyjściowego.
W przypadku mastektomii profilaktycznej zawsze wykonuje się rekonstrukcję piersi?
Najczęściej tak, ale zależy to od woli pacjentki. Celem mastektomii profilaktycznej jest amputacja gruczołu piersiowego, by zminimalizować ryzyko zachorowania na raka. Jeśli chirurg prowadzący pacjentkę dysponuje wiedzą i umiejętnościami chirurgii rekonstrukcyjnej, to zawsze powinien pacjentce przedstawić taką opcję.
Czasami zdarza się, że pacjentka nie chce mieć wykonanej rekonstrukcji tylko samą amputację, gdyż np. jest już po amputacji jednej piersi z powodu raka (bez rekonstrukcji), a teraz decyduje się tylko na amputację drugiej zdrowej piersi, gdyż ma stwierdzoną obecność mutacji predysponującej do zachorowania i duży niepokój onkologiczny, że nowotwór pojawi się również w drugiej piersi. Zdarza się jednak też, że pacjentka, która w przeszłości przeszła amputację piersi z powodu raka i nie miała wykonanej rekonstrukcji, po latach pragnie amputować profilaktycznie drugą zdrową pierś i jednocześnie mieć zrekonstruowane obie piersi. Sytuacje są bardzo indywidualne i każda musi być odpowiednio rozpatrzona, aby podjąć optymalną dla pacjentki decyzję o operacji rekonstrukcyjnej. Pacjentka powinna mieć silną motywację do leczenia rekonstrukcyjnego, a lekarz odpowiednie umiejętności.
Większość przypadków mastektomii to jednak operacje wykonywane w przypadku już istniejącego raka piersi. Można przeprowadzić mastektomię tradycyjną, ale też są metody oszczędzające. W jaki sposób dobiera się je do pacjentki?
Jeśli chodzi o leczenie chirurgiczne raka piersi, to może być ono oszczędzające gruczoł piersiowy, wówczas wycinamy kwadrant piersi wraz z guzem nowotworowym w granicach zdrowych tkanek. Czyli nie amputujemy całej piersi, a tylko jej część, a powstałe ubytki tkankowe niwelujemy, wykorzystując techniki onkoplastyczne. Takie leczenie prawie zawsze wymaga zastosowania uzupełniającej radioterapii. Leczenie oszczędzające powinno być proponowane w każdym możliwym przypadku jako leczenie optymalne raka piersi. Niestety u części chorych nie możemy go zaproponować z różnych względów i wówczas pozostaje leczenie amputacyjne, czyli mastektomia. Przeprowadzamy ją, gdy zaawansowanie miejscowe raka jest duże, czyli gdy guz nowotworowy zajmuje dużą część piersi, zwłaszcza w stosunku do jej wielkości. Również w przypadkach, gdy rak ma charakter wieloogniskowy, czy wieloośrodkowy oraz jeśli inne czynniki ogólne wymuszają takie leczenie. Przy planowaniu leczenia chirurgicznego ważny jest też rodzaj histopatologiczny rozpoznanego raka piersi. Ma to zwłaszcza znaczenie w przypadku raka zrazikowego, który częściej niż inne raki piersi występuje wieloogniskowo.
Klasyczne leczenie amputacyjne polega na usunięciu gruczołu piersiowego wraz ze skórą piersi oraz kompleksem brodawka-otoczka sutkowa. Po takiej operacji zostaje płaska klatka piersiowa z blizną. U pacjentek, u których planujemy wykonanie jednoczasowo operacji rekonstrukcyjnej, możemy wykonać amputację gruczołu piersiowego podskórnie, czyli oszczędzić skórę piersi, a czasem również i kompleks otoczka-brodawka sutkowa. Jeśli to jest możliwe ze względów onkologicznych, powinno się zachować otoczkę i brodawkę, gdyż to centralna część piersi, która podnosi estetykę, a co za tym idzie poprawia komfort życia. Pierś zrekonstruowana jest wówczas bardziej zbliżona wyglądem do zdrowej piersi. Efekt estetyczny będzie zdecydowanie lepszy, gdy zachowamy brodawkę sutkową.
Czasem jednak, ze względu na lokalizację guza nowotworowego, nie jest to możliwe i musimy usunąć brodawkę wraz z otoczką. Wówczas można zaproponować kolejny etap rekonstrukcji chirurgicznej – odtworzenie brodawki lub/i tatuaż trójwymiarowy. Do udoskonalenia ostatecznego efektu po rekonstrukcji możemy posłużyć się też przeszczepem tłuszczu pobranego z innych miejsc, np. brzucha lub z ud pacjentki i wszczepić go w miejsca ubytku i asymetrii rekonstruowanej piersi.
Czy leczenie rekonstrukcyjne można przeprowadzić u każdej pacjentki?
Nie, istnieją przeciwskazania zdrowotne; przeciwwskazaniem jest też nałogowe stosowanie różnych używek przez pacjentki. Kwalifikacja do tego typu operacji musi być wyważona i poprzedzona rozmowami z chorą. Operacje rekonstrukcyjne nie służą leczeniu choroby, a jedynie pomagają w uzyskaniu dobrej estetyki po zasadniczym leczeniu amputacyjnym.
Leczenie rekonstrukcyjne – niezależnie, czy jest wykonane jednoczasowo z usunięciem piersi, czy odroczone w czasie – ma na celu poprawić efekt kosmetyczny po leczeniu amputacyjnym. Dobrze zaplanowane pozwala na uzyskanie dobrego efektu rekonstrukcyjnego. Na pewno zmniejsza ono późniejszy stres i dyskomfort u kobiety. Oczywiście, nie przywróci wyglądu i funkcji piersi sprzed leczenia, ale podniesie komfort i jakość życia pacjentki, co jest bardzo ważne dla wielu kobiet. Jest to jednak bardzo indywidualne, nie każda pacjentka chce mieć przeprowadzony zabieg rekonstrukcyjny, dlatego trzeba wcześniej dokładnie z nią zaplanować całe leczenie. Również wytłumaczyć, że łączy się ono albo z wydłużeniem zasadniczej operacji chirurgicznej (jeśli operacja rekonstrukcji będzie przebiegała jednoczasowo i jednoetapowo po amputacji) lub z kolejnym zabiegiem operacyjnym w przypadku rekonstrukcji wieloetapowej, czy odroczonej.
W Polsce stosunkowo niewiele kobiet decyduje się na rekonstrukcję piersi – dlaczego tak się dzieje? Czy mogłoby być ich więcej?
Coraz więcej kobiet decyduje się na rekonstrukcję piersi. Problemem jest jednak często brak możliwości zaproponowania przez lekarzy operacji rekonstrukcyjnej, gdyż nie każdy chirurg onkolog dysponuje umiejętnością wykonania rekonstrukcji, a nie w każdym ośrodku, oprócz chirurgów onkologów pracują chirurdzy plastycy, którzy wykonaliby taką rekonstrukcję po operacji onkologicznej.
Nie wszyscy wiedzą o możliwościach rekonstrukcyjnych; nie wszystkie pacjentki są świadome, że po leczeniu amputacyjnym mogą mieć wykonany zabieg rekonstrukcyjny – albo jednoczasowy, albo odroczony, nawet po wielu latach od zakończenia leczenia onkologicznego.
Rekonstrukcja piersi nie powinna być wykonana do pół roku po leczeniu onkologicznym?
Nie, nie ma takich zaleceń.
Operację rekonstrukcyjną możemy wykonać w trakcie jednej operacji: od razu wszczepiamy ostateczną protezę. Możemy jednak zaplanować leczenie etapowe: najpierw wszczepiamy pod mięsień piersiowy implant czasowy (ekspander tkankowy), który wymieniamy po ok. pół roku czasu na protezę ostateczną. Ten okres jest potrzebny na utrwalenie efektu rozciągnięcia tkanek
Tak więc operacje rekonstrukcyjne możemy podzielić na różne rodzaje, np. w zależności od czasu wykonania – na jednoczasową z mastektomią lub odroczoną; w zależności od etapów zabiegu – na jedno- lub wieloetapowe oraz w zależności od zastosowanych metod – na rekonstrukcję z użyciem implantów (ekspandery, protezy piersiowe) lub tkanek własnych pacjentki (płaty skórno-mięśniowe) lub metody łączone.
Co jest najlepsze, jeśli chodzi o materiał?
Zawsze musimy dobrać metodę optymalną dla danej pacjentki. Zależy to od wielu czynników, m.in., od tego, czy rekonstrukcja ma być wykonana od razu, w trakcie jednej operacji onkologicznej (amputacja plus rekonstrukcja), czy to będzie kilka etapów. Jeśli pacjentka już jest jakiś czas po amputacji, to nie jest możliwe wykonanie od razu implantowania ostateczną protezą, gdyż najpierw musimy rozciągnąć tkanki. Wszczepiamy wówczas ekspander, by rozciągnąć tkanki, by w przyszłości móc wszczepić protezę ostateczną. Z kolei gdy pacjentka jest po amputacji i radioterapii to zwykle ekspanderyzacja tkanek nie jest możliwa ze względu na zmiany popromienne w obrębie tkanek klatki piersiowej (skóry, mięśni) po przebytej radioterapii. Zwykle w takim przypadku wykorzystujemy tkanki własne pacjentki, czyli płaty skórno-mięśniowe. Możemy również wykorzystywać płaty i implanty łącznie. Wiele zależy od umiejętności chirurga, jakie techniki rekonstrukcyjne może zaproponować, jakie ma doświadczenie oraz od jego wyobraźni i wyczucia estetyki.
Najmniej obciążającą metodą rekonstrukcji dla pacjentki jest amputacja podskórna, z zachowaniem skóry, kompleksu brodawka-otoczka, z jednoczasową rekonstrukcją implantem ostatecznym. Jest to jeden zabieg, jedno znieczulenie. Pacjentka budzi się po operacji – z piersią. Co prawda nie jest to jej własna pierś, jednak estetycznie nie powinna wiele się od niej różnić.
Oznacza to, że bardzo ważne jest, żeby pacjentki trafiały do ośrodków, w których mają szansę mieć zaproponowane takie leczenie, żeby wiedziały o możliwości rekonstrukcji?
Najważniejsze jest, żeby trafiały do chirurgów mających taką wiedzę i takie umiejętności. Pacjentka powinna mieć możliwość spokojnej, merytorycznej rozmowy z lekarzem, który będzie przeprowadzał operację. Aby mogła się zapoznać z możliwościami, przewidywanymi rezultatami, ale także żeby miała świadomość ryzyka wystąpienia powikłań, które zawsze mogą się zdarzyć, jak przy każdej innej operacji chirurgicznej.
Ważne, aby ostateczna decyzja o rekonstrukcji piersi była rezultatem rozmów z lekarzem i spokojnych przemyśleń własnych. Żeby pacjentka nie mówiła potem: „Oj, gdybym o tym wiedziała wcześniej”. Niestety, często takie słowa się słyszy: „Gdybym wiedziała”.
Kluczowa jest informacja, którą przekazuje się pacjentce kwalifikowanej do operacji, czy to profilaktycznej, czy do rekonstrukcyjnej po amputacyjnym leczeniu onkologicznym. To jest fundament. Pacjentka powinna wiedzieć, o co pytać lekarza, czego może się spodziewać, na co może liczyć, ale też powinna mieć świadomość że w przypadku raka piersi najważniejszy jest aspekt onkologiczny leczenia.
Dr n. med. Elżbieta Marczyk jest specjalistą chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej. Doktoryzowała się z raka piersi Pageta, jest współautorem wielu prac naukowych m. in na temat nowotworów dziedzicznych, za co otrzymała nagrodę Ministra Zdrowia. Angażuje się w działania z zakresu profilaktyki nowotworów, głównie raka piersi. Przeprowadza pełen wachlarz operacji onkologicznych raka piersi, jak również operacje rekonstrukcyjne. Swoje umiejętności zawodowe zdobywała w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie, pracując przez ponad 20 lat, w tym także na stanowisku adiunkta oraz szkoląc się w zabiegach odtwórczych w wielu ośrodkach w kraju i za granicą (m. in. w Europejskim Instytucie Onkologii w Mediolanie). Aktualnie pracuje w krakowskim Szpitalu na Klinach, grupy NeoHospital.