Dysponujemy coraz doskonalszymi metodami leczenia raka prostaty

Rak prostaty to w tej chwili już pierwszy co do częstości nowotwór złośliwy u mężczyzn. Jednym z czynników ryzyka jego wystąpienia jest wiek. Jakie jeszcze inne czynniki ryzyka można wymienić?

Tak, rzeczywiście rak prostaty, który niedawno był na drugim miejscu po raku płuc wśród nowotworów złośliwych występujących u mężczyzn, teraz znalazł się na pierwszym miejscu. Oprócz wieku drugim istotnym czynnikiem ryzyka są predyspozycje genetyczne, możemy je podejrzewać, gdy w rodzinie występują także przypadki raka prostaty. Wówczas zaleca się wykonanie badania tzw. czynnika PSA od 40. roku życia, w pozostałych przypadkach – od 45. roku życia.

Pozostałe czynniki ryzyka, o mniejszym znaczeniu to otyłość, szczególnie otyłość brzuszna, a także dieta. Badania wykazały między innymi, że spożywanie dużych ilości tłuszczów zwierzęcych, jak również mięsa i produktów mlecznych – zwiększa ryzyko zachorowania na raka prostaty. Czynnikiem ryzyka jest także kraj pochodzenia, więcej przypadków raka prostaty notuje się u mieszkańców Ameryki Północnej i Australii.

Jak ważna w przypadku raka prostaty jest profilaktyka?

Profilaktyka jest kluczowa w przypadku raka prostaty, ponieważ nowotwór ten w początkowym stadium nie daje żadnych objawów. Wykonywanie badań profilaktycznych jest więc niezbędne w celu wykrycia wczesnych zmian.

Natomiast objawami, które powinny skłonić mężczyzn do jak najszybszej konsultacji ze specjalistą w dziedzinie urologii są problemy z oddawaniem moczu, parcie na pęcherz, częstomocz, obecność krwi w moczu lub nasieniu, czy częste wizyty w toalecie w godzinach nocnych.

Czynnikiem zniechęcającym do wizyty u lekarza często bywa strach przed diagnozą. Czy słusznie?

Nie tylko przed diagnozą, ale także przed badaniem. Te obawy są zupełnie niepotrzebne. Podstawowe badania jakie wykonujemy to badanie PSA. Jest to badanie z krwi. Poza nim wykonujemy także badanie per rectum. Mężczyźni są bardzo zachęcani do badań przez żony czy partnerki, które obserwując u nich niepokojące objawy, zachęcają ich do wizyty u urologa i często dzięki temu udaje się wiele zmian wykryć wcześniej i zapobiec dalszemu rozwojowi choroby. Poza tym wczesne rozpoznanie daje możliwość zastosowania mniej inwazyjnych metod leczenia i doprowadzenia do całkowitego wyleczenia choroby nowotworowej.

Badanie krwi w kierunku czynnika PSA jest znane od kilkudziesięciu lat. Czy jego podwyższony poziom zawsze wskazuje na raka prostaty?

Niekoniecznie. Podwyższony poziom PSA może oznaczać łagodny przerost prostaty, następujący z wiekiem albo infekcję. Dlatego po jego stwierdzeniu, zleca się kolejne badania, takie jak analiza moczu i USG przezodbytnicze. Gdy podczas badania per rectum wykryty zostaje guzek, badanie rezonansu pozwala stwierdzić wielkość, objętość i umiejscowienie zmian. Na kolejnym etapie wymaganym badaniem jest także biopsja fuzyjna, czyli biopsja poprzedzona badaniem rezonansu magnetycznego i prowadzona pod kontrolą rezonansu i USG.

Jakie metody leczenia raka prostaty są obecnie stosowane? Czy są one skuteczne?

Jest wiele skutecznych metod leczenia, a wybór metody zależy od tego, na jakim etapie rozwoju została zdiagnozowana choroba. Warto podkreślić, że wcześnie wykryty rak prostaty jest wyleczalny.

W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowany został nowotwór gruczołu krokowego w NEO Hospital wykonujemy zabiegi z wykorzystaniem robota da Vinci metodą „Collar”. Wyniki leczenia tą metodą zostały potwierdzone w badaniach naukowych, a rezultaty opublikowano w 2018 roku. Istotą operacji usunięcia prostaty z powodu nowotworu jest jego całkowite wyeliminowanie, przy zachowaniu jakości życia sprzed operacji, w szczególności w kwestii trzymania moczu oraz funkcji seksualnych. Operacja metodą „Collar” minimalizuje ryzyko pooperacyjnego pozostawienia komórek nowotworowych tzw. dodatnich marginesów, przy jednoczasowo doskonałym wyniku funkcjonalnym. W przypadku nowotworu ograniczonego do prostaty wykonanego z wykorzystaniem robota da Vinci metodą „Collar” wyniki badania wykazały 0 przypadków z dodatnim marginesem, a w grupie kontrolnej, czyli w przypadku zastosowania innych metod było to 8,9% przypadków z dodatnim marginesem. To jest istotna różnica.

Dodatkowo pacjent otrzymuje operację znikomo inwazyjną przeprowadzoną w niezwykle precyzyjny sposób, co przekłada się bezpośrednio na jego znacząco krótszy czas hospitalizacji, cewnik pęcherzowy usuwany jest już w drugiej dobie po zabiegu w przeciwieństwie do operacji laparoskopowych, po których usuwany jest po 14 dniach. Przekłada się to na powrót do pełnej sprawności przy zachowanym idealnym wyniku onkologicznym, jak i funkcjonalnym, lepszym w porównaniu do operacji innymi metodami.

Bardziej złożone jest leczenie w przypadku zaawansowanego miejscowo raka prostaty. Rak prostaty zaawansowany miejscowo to takie stadium rozwoju nowotworu, w którym komórki rakowe nie ograniczają się wyłącznie do gruczołu krokowego, ale wykraczają poza jego granice naciekając na znajdujące się poniżej pęcherzyki nasienne, czy przylegającą do nich milimetrową powięź Denonvilliersa, pokrywającą także ścianę odbytnicy.

W tym wypadku również wykonuję zabieg chirurgiczny metodą „Collar”. Prostata położona jest w miednicy mniejszej, przylega do pęcherza moczowego oraz cewki moczowej a leży na odbytnicy. W trakcie zabiegu chirurg musi odciąć prostatę od pęcherza moczowego, odciąć nasieniowody i wypreparować pęcherzyki nasienne, oddzielić prostatę od odbytnicy, a w kolejnym kroku odciąć gruczoł krokowy od cewki moczowej. Poza tym w przypadku nowotworu zaawansowanego miejscowo chirurg musi usunąć także milimetrowej szerokości powięź Denonvilliersa. Po usunięciu prostaty chirurg musi przyszyć pęcherz do cewki moczowej aby pacjent mógł prawidłowo oddawać mocz.

Wypreparowanie cewki moczowej oraz usunięcie powięzi Denonvilliersa to dwa najbardziej skomplikowane etapy operacji. Wynika to z faktu, że cewka moczowa to bardzo mała struktura, która ma średnicę około 10 mm, w tym momencie zabiegu aby pacjent pooperacyjnie prawidłowo trzymał mocz kluczowe jest, aby oszczędzić każdy jej milimetr. Poza tym w trakcie usuwania powięzi Denonvilliersa, której szerokość wykosi tylko 1 mm, niezwykle istotne jest uniknięcie operacyjnego uszkodzenia odbytnicy, które może wiązać z poważnymi komplikacjami takimi jak życie ze stomią.

Taką precyzję umożliwia przeprowadzanie operacji za pomocą systemu robotycznego. Jest to standardem na przykład w USA, gdzie tą metodą wykonuje się 95 proc. operacji raka prostaty. Metoda ta dostępna jest także w Polsce, między innymi w Neo Hospital. Ile zabiegów dotyczących raka prostaty wykonywanych jest w tej placówce i ile z nich odbywa się przy pomocy robota da Vinci?

Co miesiąc wykonuję około 35-40 operacji raka prostaty, wykonałem już ponad 1000 takich operacji, wszystkie za pomocą robota da Vinci. Wielu pacjentów szuka ośrodków wykonujących operacje z wykorzystaniem robota da Vinci, gdyż zależy im na zachowaniu jakości życia po wyleczeniu choroby, a to zapewnia im właśnie operacja wspomagana robotycznie wykonana przez doświadczonego w tej dziedzinie lekarza. Warto podkreślić, że sam robot jest jedynie narzędziem wspierającym chirurga.

W czym pomaga chirurgowi takie urządzenie jak robot da Vinci?

Robot da Vinci, który stanowi przedłużenie rąk chirurga, umożliwia wykonanie zabiegu w niewielkiej przestrzeni, w polu wielkości zaledwie od 2 do 5 cm. Szczególnie istotne są wymiary narzędzi chirurgicznych, znajdujących się na ramionach robota, które swoją wielkością nie przekraczają 0,80 cm a ponadto mają zakres ruchomości 560 stopni. Sprawia to, że operacja z użyciem robota da Vinci ma istotną przewagę nad operacjami laparoskopowymi czy otwartymi. Chirurg może nie tylko sprawnie poruszać się w wąskich przestrzeniach, ale również precyzyjne wyłuskać tkanki zajęte przez nowotwór milimetr po milimetrze, co w efekcie w połączeniu z jego umiejętnościami i doświadczeniem przesądza o wartości zabiegu dla pacjenta, w tym czystości onkologicznej zabiegu, jak również jakości życia po zabiegu. Zachowane pęczków nerwowo-naczyniowych pozwala na uniknięcie nietrzymania moczu po operacji i na utrzymanie funkcji seksualnych, co jest istotne zwłaszcza, jeśli raka prostaty stwierdzamy u młodszych mężczyzn, w wieku 50 czy nawet 40 lat.

Czy jest to najlepsza technika operacyjna w przypadku tej choroby?

W publikacji podsumowującej badania i efekty leczenia pacjentów z zaawansowanym miejscowo rakiem prostaty w latach 2015-2018, która ukazała się w sierpniu 2020 roku w prestiżowym piśmie „European Urology”, potwierdzono przewagę operacji z wykorzystaniem robota da Vinci nad innymi technikami operacyjnymi takimi jak laparoskopia i chirurgia otwarta.

Przytoczone tam badania statystyczne wyników pooperacyjnych wykazały, że w grupie 80 pacjentów, tylko 11 wymagało dalszego leczenia (radioterapii i/lub hormonoterapii), czyli w większości przypadków udało się osiągnąć czystość onkologiczną i usunąć wszystkie komórki rakowe.

Jak zastosowanie tej metody wpływa na kondycję pacjenta?

Priorytetem każdej operacji raka prostaty jest wyeliminowanie nowotworu, ale istotna są także takie czynniki jak jakość życia po zabiegu, w tym między innymi prawidłowe trzymanie moczu. Wśród korzyści dla pacjentów wynikających z operacji robotycznych jest również mniejszy uraz operacyjny, szybsza rekonwalescencja i powrót do pełni sił.

Jest to szczególnie ważne u mężczyzn ze zdiagnozowanym rakiem prostaty zaawansowanym miejscowo, ponieważ w niektórych przypadkach z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu konieczne może być wdrożenie leczenia uzupełniającego w postaci radioterapii. To właśnie lepsze samopoczucie po zabiegu robotycznym jak i krótsza rekonwalescencja pozwalają tej grupie pacjentów na podjęcie kolejnego etapu leczenia w lepszej formie i kondycji, co ma istotny wpływ na poprawę rokowań.

Czy operacja zaawansowanego raka prostaty jest skomplikowana i czy wymaga dużego doświadczenia od chirurga?

Jest to dużo trudniejsza operacja niż operacja raka we wczesnej fazie i wymaga od chirurga dużego doświadczenia. Operacyjne leczenie raka prostaty, a tym bardziej miejscowo zaawansowanego to zabieg wymagający niezwykłej precyzji oraz dużej sprawności manualnej od operatora.

Dlatego tak bardzo istotne jest szkolenie lekarzy. Na przebieg tego szkolenia również mają wpływ nowoczesne metody robotyczne…

Można powiedzieć, że robotyka wręcz zrewolucjonizowała sposób szkolenia lekarzy. Tradycyjna metoda szkolenia oparta jest na kontakcie lekarza z mentorem, który przekazuje mu swoją wiedzę, a lekarz uczy się od niego, wykonując zabiegi. Obecnie mamy dostęp do centrów szkoleniowych, wyposażonych w symulatory, które pozwalają zweryfikować umiejętności operatora, zanim zacznie on wykonywać operacje u pacjentów.

Można takie szkolenie porównać do szkolenia pilotów, którzy muszą opanować konieczne procedury za pomocą symulatorów zanim będą mogli przejąć odpowiedzialność za setki pasażerów. W trakcie takiego szkolenia można wykryć błędy, jakie popełnia lekarz i je skorygować. Kolejnym etapem jest szkolenie w certyfikowanych ośrodkach posiadających odpowiednią ilość doświadczeń oraz robota, z zestawem dwóch konsoli. Przy drugiej konsoli siada mentor, który na bieżąco koryguje ruchy szkolącego się. W ramach zarządu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – Sekcja Robotyczna (ERUS) odpowiadam między innymi za programy szkoleniowe.

Nowy system szkoleń jest zwalidowany i oparty na zasadzie proficiency-based progression, czyli treningu postępów w oparciu o biegłość. Operacja podzielona została na etapy, do których przypisana jest określona metodologia. Obiektywna ocena jej efektów jest dokonywana przez system, który dokładnie sprawdza, czy operator przestrzega wymaganych procedur. Wszystko to sprawia, że lekarze szkoleni w ten sposób są doskonałymi fachowcami i mogą skutecznie pomagać pacjentom.