Katarzyna Pinkosz: Choroby układu krążenia wciąż są największym zabójcą Polaków. Pandemia COVID-19 jeszcze sytuację pogorszyła: najwięcej zgonów niecovidowych było spowodowanych chorobami serca i naczyń. Dlaczego tak trudno zmniejszyć nadmiarową liczbę zgonów w Polsce z powodu chorób kardiologicznych?
Prof. Przemysław Mitkowski: Od krajów Europy Zachodniej różni nas to, że w tamtych krajach główną przyczyną zgonów u osób poniżej 65. roku życia są choroby nowotworowe, podczas gdy w Polsce – sercowo-naczyniowe. „Dług kardiologiczny” istniał już przed pandemią: nie wszystkim chorym mogliśmy zapewnić w odpowiednim czasie taką opiekę, jaka może powodować istotną poprawę rokowania, wydłużenie przeżycia lub zmniejszenie liczby hospitalizacji. W Polsce (podobnie jak w wielu krajach) istnieje system „reglamentowania” świadczeń medycznych: szpitale otrzymują określone środki, w tym na kardiologię, i podmioty mogą udzielać świadczeń tylko do wysokości finansowania, jakie na ten cel otrzymują.
Pandemia pogłębiła dług kardiologiczny…
Tak, z wielu powodów: przez dość długi okres dostęp do ochrony zdrowia był ograniczony. Pacjenci obawiali się przychodzenia do placówek medycznych, uważając, że łatwiej mogą się w nich zarazić; zamiast wizyt osobistych powszechnie wykorzystywano teleporady jako główną formę diagnostyki i terapii. W pierwszym okresie pandemii Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zalecało, by przesunąć zabiegi planowe nawet o trzy miesiące. Nikt jednak się nie spodziewał, że pandemia, wraz z ogromnym przeciążeniem lecznictwa szpitalnego, będzie trwała ponad dwa lata.
Wiele szpitali zostało przekształconych w covidowe; część oddziałów kardiologicznych nie świadczyła w nich usług kardiologicznych, poza tymi dla pacjentów tego wymagających w zakaźnej fazie infekcji. Dlatego liczba procedur diagnostycznych i terapeutycznych dramatycznie spadła. Chorzy z ostrymi schorzeniami kardiologicznymi, na przykład z zawałem mięśnia sercowego – w którym czas do uzyskania pomocy jest kluczowy – zwlekali z kontaktowaniem się z systemem ochrony zdrowia. Zgłaszali się później w zdecydowanie bardziej zaawansowanych stadiach choroby.
60 proc. dorosłych Polaków ma zaburzenia gospodarki lipidowej, ale spośród nich 60 proc. o tym nie wie. Docelowe wartości cholesterolu LDL osiąga tylko 17 proc. chorych po zawale i jedynie 10 proc. pacjentów z grupy ekstremalnego ryzyka.
Zauważyliśmy też, że dramatycznie spadła liczba pacjentów z nowo zdiagnozowanymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca). Efekty tych wszystkich czynników widać w danych GUS – w 2021 r. mieliśmy największą śmiertelność – zmarło 150 tys. więcej osób niż średnia z ostatnich dekad. Spośród nadmiarowych zgonów 90 tys. było spowodowanych COVID-19, 63 tys. – innymi przyczynami.
Podobnie w 2020 roku szacuje się, że 61 tys. nadmiarowych zgonów nie było spowodowanych COVID-19, tylko innymi chorobami, głównie kardiologicznymi. Liczba zgonów z powodów kardiologicznych wzrosła aż o 17 proc. Niepokoi nas również to, że nadal diagnozujemy mniej pacjentów z nowo rozpoznanymi czynnikami ryzyka niż przed pandemią.
Wykrywa się mniej pacjentów z hipercholesterolemią, nadciśnieniem tętniczym? To oznacza, że pacjenci nadal rzadziej się badają?
Niestety, tak. Nie ma w Polsce w świadomości społecznej przekonania, że nasze zdrowie będzie wpływało na nasz status socjoekonomiczny w przyszłości, na możliwości zawodowe lub samodzielność w wieku emerytalnym.
Jednym z najpoważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, które można zmodyfikować, jest hipercholesterolemia. Dane pokazują, że tylko 6 proc. osób z hipercholesterolemią leczy ją w taki sposób, że ma stężenie cholesterolu na pożądanym poziomie. Dlaczego tak się dzieje?
Hipercholesterolemia jest głównym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce. Na podstawie badań epidemiologicznych wiemy, że ok. 60 proc. polskiej populacji cierpi na zaburzenia gospodarki lipidowej. To 16-20 mln Polaków. Cholesterol nie boli, nie powoduje objawów przez wiele lat. Skutki pojawiają się zwykle po kilku dekadach. Dziś już wiemy, że ważna jest tzw. skumulowana dawka cholesterolu, czyli liczba lat pomnożona przez stężenie cholesterolu. Jeśli stężenie cholesterolu LDL przez 20-30 lat wynosi ok. 200 mg/dl, to ryzyko zawału jest dramatycznie wyższe niż u osoby, która ma LDL o połowę mniejszy.
Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w ostatnich trzech latach obniżyły wartości docelowe cholesterolu – kiedyś uważano, że LDL 160 mg/dl to nie jest problem, obecne normy mówią o 115 mg/dl u chorych z niskim i pośrednim ryzykiem. Gdy pacjent ma dodatkowe czynniki ryzyka (np. cukrzycę), to docelowe wartości powinny być znacznie niższe – poniżej 70 mg/dl. Jeśli miał już epizod sercowo-naczyniowy, taki jak na przykład zawał serca, to powinien mieć obniżone stężenie LDL do 55 mg/dl, a jeśli w ostatnich dwóch latach miał jeszcze jeden epizod objawowej miażdżycy naczyń, to cholesterol powinien być poniżej 40 mg/dl. To bardzo niska wartość.
Obniżenie LDL o 1 mmol/l (do 39 mg/dl) powoduje spadek względnego ryzyka sercowo-naczyniowego aż o 22 proc.! To bardzo dużo. Niestety, 60 proc. dorosłych Polaków ma zaburzenia gospodarki lipidowej, ale spośród nich 60 proc. o tym nie wie. Kilkanaście procent wie, ale się nie leczy, kolejnych kilkanaście procent co prawda leczy się, ale nieskutecznie. Tylko 6-10 proc. leczy się skutecznie. Co gorsza, tylko niewielki procent chorych, którzy powinni uzyskiwać bardzo niskie stężenia cholesterolu (bo są np. po zawale serca), faktycznie je osiąga. Docelowe wartości osiąga tylko 17 proc. chorych po zawale i jedynie 10 proc. pacjentów z grupy ekstremalnego ryzyka.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało w ubiegłym roku zalecenia dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych, m.in. tabele SCORE 2. Oceniają one ryzyko wystąpienia w ciągu najbliższych 10 lat udaru mózgu, zawału serca, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz choroby naczyń obwodowych, która wymaga interwencji. Tabele zostały przygotowane dla różnych krajów, w zależności od grup ryzyka. Polska znalazła się w grupie krajów wysokiego ryzyka kardiologicznego. W tabeli uwzględniono takie parametry jak wiek, płeć, palenie papierosów, wartości ciśnienia tętniczego i stężenie cholesterolu nie-HDL.
Okazało się, że przy tym samym nasileniu czynników ryzyka, w porównaniu z krajami Beneluksu lub Europy Południowej, Polacy mają o kilkadziesiąt procent większe ryzyko sercowo-naczyniowe, a w niektórych przedziałach wiekowych to ryzyko jest nawet dwukrotnie większe. Oznacza to, że w Polsce również inne czynniki, poza wymienionymi, zwiększają ryzyko wystąpienia miażdżycy. Dlatego te czynniki ryzyka, które znamy – ujęte w tabelach SCORE 2 – powinniśmy wyjątkowo dobrze kontrolować, żeby zbliżyć się do ryzyka oszacowanego dla krajów niskiego ryzyka.
U pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka obniżenie stężenia cholesterolu jest szczególnie ważne. Czy sytuację tę może zmienić większy dostęp do innowacyjnych leków z grupy modulatorów PCSK9? Obecnie z tego rozwiązania korzysta jedynie ok. 350 pacjentów.
Jesteśmy w stałym kontakcie z ministerstwem zdrowia, z wiceministrem Maciejem Miłkowskim. Zależy nam na zliberalizowaniu kryteriów włączenia pacjentów do tego programu leczenia przy użyciu inhibitorów białka PCSK9. Już wiele udało się zmienić: od września 2021 roku została obniżona wartość progowa cholesterolu LDL, powyżej którego możemy włączyć chorych do programu. Również z inicjatywy ministerstwa zostały rozpisane nowe konkursy dla ośrodków, które mogą włączać pacjentów do tego programu.
To bardzo istotne, gdyż historycznie program był przeznaczony dla chorych, którzy mają rodzinną hipercholesterolemię. Dopiero po pewnym czasie pojawiło się „drugie ramię” programu – dla chorych z bardzo wysokim czy wręcz ekstremalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wcześniej ośrodki prowadzące program nie były tymi samymi, które leczyły np. zawały serca. Zależy nam na tym, żeby program mógł być prowadzony również w ośrodkach, które włączają chorych do programu KOS-Zawał.
Mamy nadzieję, że program zostanie przedłużony. Rozmawiamy o liberalizowaniu kryteriów włączenia pacjentów, dzięki czemu będzie mogła być leczona większa grupa, a my będziemy mogli w pełni wykorzystać potencjał nowatorskich leków. To bardzo ważne, zwłaszcza że nowych leków jest już więcej. W literaturze medycznej mówi się już dziś o lekach interferujących z białkiem PCKS9. Mamy dwie grupy takich leków: pierwsza to przeciwciała (inhibitory PCSK9), a druga to leki, które hamują syntezę białka PCSK9 na poziomie rybosomów. Jak na razie dostępny jest jeden lek z tej nowej grupy: inklisiran. To bardzo celowana, inteligentna terapia. Można powiedzieć: jeszcze bardziej precyzyjna niż cięcie chirurgiczne.
Jak działa ten innowacyjny lek i dla jakich grup pacjentów byłby przeznaczony?
To niebywale inteligentny lek; typ terapii, który z pewnością będzie się rozwijał – w wielu dziedzinach będziemy tę terapię stosować. Inklisiran to dwuniciowy, krótki, interferujący RNA, który dzięki specjalnemu spreparowaniu wnika do cytoplazmy komórki wątrobowej. Tam w ramach kompleksu wyciszającego łączy się z RNA kodującym białko PCSK9 i hamuje jego produkcję. Skutkiem tego jest zwiększenie na powierzchni komórki wątrobowej gęstości receptorów usuwających „zły” cholesterol (LDL), którego stężenie we krwi dramatycznie maleje.
Podobnie jak inhibitory PCSK9 byłby to lek dla chorych z wysokim stężeniem cholesterolu LDL, u których nie udaje się go obniżyć, stosując standardową terapię. Bardzo wygodny dla pacjentów, gdyż wymaga zdecydowanie rzadszego podawania w iniekcjach niż klasyczne inhibitory białka PCSK9. Po podaniu pierwszej dawki inklisiranu drugą podaje się po trzech miesiącach, a następne już tylko dwa razy do roku. Spodziewamy się dobrej współpracy z pacjentami, gdyż jest to dla nich wygodniejsza terapia, w sensie częstości przyjmowania.
Jaka jest skuteczność takiego leczenia?
Chorzy – jeśli nie mają nietolerancji statyn – powinni przyjmować również statynę i ezetymib. Połączenie tych leków z inklisiranem lub inhibitorem PCSK9 może nawet o 85 proc. obniżyć stężenie cholesterolu LDL: taki wynik jest wręcz niebywały! Leki interferujące z białkiem PSCK9 to rewolucja w leczeniu; także inklisiran, który jest fascynującym produktem leczniczym. Niewiele mamy w medycynie leków, które możemy stosować tak rzadko, a są tak skuteczne.
Chciałbym podkreślić, że jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne musimy położyć zdecydowany nacisk na edukację pacjentów i lekarzy. Nawet w programie KOS-Zawał okazuje się, że po roku tylko 11 proc. pacjentów nadal przyjmuje optymalną terapię – czyli wysoką dawkę statyny z ezetymibem. Ok. 50 proc. pacjentów nawet nie zbliża się do optymalnego poziomu docelowego stężenia cholesterolu-LDL. Terapia statyną i ezetymibem jest refundowana, nie powinno się tych leków bać, nie wolno ich odstawiać bez bardzo poważnej przyczyny. Mamy spory problem z grupą „antystatynowców” - chcę podkreślić, że leczenie statynami jest bardzo skuteczne; jego efektywność i bezpieczeństwo zostało udowodnione w wielu badaniach: kontrolowanych, randomizowanych i podwójnie zaślepionych.
Pamiętajmy też, że nie ma dolnego stężenia cholesterolu LDL, poniżej którego byłoby ono niebezpieczne dla pacjenta. Im niższe stężenie LDL, tym lepszy efekt.
Są więc już dziś leki, które pozwalają znacznie obniżyć stężenie cholesterolu?
Tak, ale nie do końca dostępne dla pacjentów. Nowoczesne leki są drogie, dla większości chorych poza zasięgiem możliwości finansowych, dlatego tak ważna jest refundacja. To bardzo dobra, skuteczna terapia; kosztowna, jednak jej efekty są bardzo istotne – poprawiamy odległe rokowanie, zmniejszamy ryzyko kolejnych epizodów sercowo-naczyniowych.
Jak wspominałem, obecny program leczenia inhibitorami PCSK9 kończy się, mam jednak nadzieję, że zostanie przedłużony. Obecnie toczy się proces dołączenia do niego inklisiranu. Zarówno kardiolodzy, jak i pacjenci bardzo „kibicują”, żeby ten program nadal istniał, z nieco łagodniejszymi kryteriami włączenia. Obniżenie stężenia cholesterolu może wielu pacjentom uratować życie i zapobiec incydentom sercowo-naczyniowym.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
Prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski jest kierownikiem Pracowni Elektroterapii Serca i Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
