Rewolucje w światowej ortopedii. Stoi za nimi Polak. Śmigielski: „Jesteśmy skazani na długowieczność”

Ewelina Celejewska: Często wysyła pan swoich pacjentów do psychiatry?

Robert Śmigielski: Zdarza mi się, ale chciałbym częściej. Robię to nie dlatego, że pacjenci są chorzy psychicznie, ale po prostu widzę, że mają różne problemy, np. coś zmieniło się w ich życiu i wpadają w depresję.

Można zapytać – a co do tego ortopedzie?

To się tylko tak wydaje. W ortopedii stan psychiczny pacjenta jest niezwykle ważny dla procesu gojenia. Kości, więzadła i mięśnie reagują też na szereg innych czynników jak dieta, styl życia, ruch, masa ciała. Ortopedia jest zwierciadłem tych wszystkich rzeczy. Ból jest hamulcem dla procesu gojenia i mam tu na myśli także cierpienie psychiczne.

Jak przekazać pacjentowi, który przyszedł po urazie kolana, że powinien skonsultować się z psychiatrą?

Czasami trzeba to przedstawić w zakamuflowany sposób. W naszym kraju niestety wciąż wizyta u psychiatry jest tematem tabu. Ludzie z większą łatwością przyznają się do choroby wenerycznej niż do leczenia psychiatrycznego. Ja podchodzę do pacjenta jako do całości – nie interesuje mnie wyłącznie jego układ kostno-stawowy. Pamiętajmy, głowa jest centrum dowodzenia, więc stan psychiczny ma ogromny wpływ na leczenie, gojenie czy rehabilitację.

W tym roku brał pan też udział w konferencji dotyczącej zdrowia psychicznego i mówił o sytuacjach, w których ortopeda potrzebuje w swojej praktyce pomocy psychiatry. To częste przypadki?

Zdecydowanie! Mój wykład opierał się na tym, co zaobserwowałem w swojej praktyce lekarskiej. Między 5. a 8. tygodniem po kontuzji często pojawia się u pacjenta depresja. Czasem wystarczy na drugiego człowieka spojrzeć, by zdać sobie sprawę z jego kiepskiej kondycji psychicznej. Wiele można także dowiedzieć się podczas zwykłej, luźnej rozmowy. Jeśli coś złego dzieje się w głowie, proces leczenia źle rokuje. Pojawia się niecierpliwość, bo pacjent chce być jak najszybciej zdrowy i sprawny, a to nie idzie w parze z postępami w leczeniu, szybko może dojść do załamania. To jak puzzle – trzeba ułożyć odpowiednio wszystkie elementy, by leczenie się powiodło. Depresja jest bardzo poważną chorobą. Z takim pacjentem jest bardzo ciężko cokolwiek zrobić, bo na ogół nie ma motywacji, nie przestrzega zaleceń, brakuje mu energii, często też jego dieta pozostawia wiele do życzenia. Lekarz każdej specjalizacji, czy to ortopeda czy kardiolog, będzie miał z pacjentem depresyjnym niełatwo.

Wielu osobom wydaje się, że ortopedia to głównie składanie połamanych kości.

Nie jest sztuką złączenie kości na śruby czy wykonanie jakiejkolwiek innej operacji ortopedycznej. Rzetelne wykonywanie zawodu powinno np. prowadzić do zastanowienia się, dlaczego pacjentowi odkleja się chrząstka w stawie lub dochodzi do zerwania jakiegoś więzadła. Trzeba więc sprawdzić, czy chory nie ma zaburzeń metabolicznych, cukrzycy, podwyższonego cholesterolu, czy ma homocysteinę prawidłową, czy unerwienie jest właściwe… Mogę tak wymieniać jeszcze długo. Czasem żartuję, że leczenie w moim wydaniu jest nudne.

Dlaczego?

Oczywiście, fajnie jest zrobić spektakularną operację, ale codzienna praca z pacjentami jest żmudna i wymaga cierpliwości. 40 procent operowanych, zerwanych łąkotek się goi, a 60 procent nie. Dlaczego? Trzeba sobie postawić to pytanie. Ortopeda może powiedzieć „W czym jest problem? Zszyłem łąkotkę i jest ok, a to że pan się nie wygoił, to już nie moja wina”.

To chyba typowe…

Ja mam naturę poszukiwacza. Nie wierzę w dogmaty, że tak jest i już – zawsze dociekam, dlaczego tak jest. To fascynująca podróż przez medycynę. I choć wydaje się, że ortopedia to nic szczególnego, gdy się w nią wgryziemy, możemy zobaczyć, że skupia w sobie wszystkie inne dziedziny medycyny. Na proces gojenia czy regenerację po urazie będzie przecież miała wpływ dieta, toczące się stany zapalne w obrębie organizmu, stan psychosomatyczny, ukrwienie i unerwienie. I proszę, już na szybko wymieniliśmy dietetykę, internę, psychiatrię, kardiologię i neurologię. To tylko pokazuje, że całościowe, holistyczne podejście do pacjenta może dać najlepsze efekty.

Mam wrażenie, że dietetycy coraz częściej mówią o tym, jak ważne jest prawidłowe odżywianie w kontekście leczenia różnych chorób, ale poszczególni specjaliści i tak skupiają się wyłącznie na swojej działce.

Czas to zmienić, bo inaczej nasza praca nie będzie miała sensu. Przykład? Miałem pacjenta, któremu garściami wyciągałem z kolana kryształy – złogi powstałe w wyniku nadmiaru kwasu moczowego. Przyczyną jest zła dieta. Gdy jemy dużo mięsa, owoców morza, słodyczy, pijemy wino, możemy doprowadzić do rozwoju podagry i właśnie z tym zmagał się mój pacjent. Niestety diety zmienić nie chciał, więc musi liczyć się z tym, że problemy wrócą, a stawy będą dalej niszczone.

Nie bez powodu więc jest pan uznawany na świecie za wybitnego specjalistę. Jaki jest sekret pana międzynarodowego sukcesu?

Kocham medycynę, nie tylko ortopedię. Uważam, że to najwspanialsza rzecz, która mi się przytrafiła, że mogę być lekarzem. Medycyna jest odkrywaniem coraz to nowych lądów. Jak mówiłem wcześniej – to przygoda życia. Bardzo dużo się uczyłem i nadal to robię. W pierwszych latach bardzo dużo inwestowałem w swój rozwój, by jeździć po świecie i słuchać, co inni mówią. Potem doszedłem do wniosku, że oprócz słuchania, trzeba też zacząć mówić. Polska ortopedia miała się czym pochwalić i uznałem, że należy to robić. Pierwsza moja konferencja zagraniczna odbyła się w 2004 roku. To była praca dotycząca artroskopii kolana u dzieci. Mój język angielski był wtedy na słabym poziomie, ale jakoś sobie poradziłem. To doświadczenie pokazało mi, że można prezentować swoje osiągnięcia w szerszym gronie, wśród specjalistów z różnych krajów.

Dlaczego praca dotyczyła akurat kolan u dzieci? Przecież nie jest pan ortopedą dziecięcym.

To ciekawa historia. Proszę sobie wyobrazić, że byłem założycielem pierwszego w Polsce Oddziału Chirurgii Kolana Dziecięcego. Wszystko zaczęło się w nieistniejącym już szpitalu Omega w Warszawie, a potem kontynuowane w szpitalu na Kopernika. Byłem asystentem profesora Dziaka na ortopedii. Pewnego razu w ciągu 2 dni przyszło do mnie kilku pacjentów z problemami z kolanem. Wszyscy mieli około 30 lat i opowiadali, że w dzieciństwie doznali jakiegoś urazu w obrębie kolana np. podczas gry w piłkę, mieli robioną punkcję, a następnie noga była wkładana w gips. Zacząłem się nad tym zastanawiać. Poszedłem z tym do profesora Dziaka, bo było to dla mnie nie do pomyślenia, że wszyscy ci pacjenci mieli wykonywane te same procedury w czasach nastoletnich, a po nich nie wrócili już do pełnej sprawności. Udało mi się przekonać starszych lekarzy, że kolana dziecięce trzeba operować i tak przez kilka lat ja i kilku kolegów operowaliśmy dzieciaki. Dwa lata po zamknięciu Omegi zadzwonił do mnie doktor Matuszewski i zaproponował wspólne spotkanie z doktorem Tadeuszem Bokwą, dyrektorem szpitala na Kopernika. Tam kontynuowaliśmy nasze działania. Tam powstał Oddział Artroskopii i Chirurgii Kolana Dziecięcego. Bez wsparcia doktora Bokwy to by się nie udało. Z tego okresu zebrałem sporo materiału i właśnie z tym zagadnieniem pojechałem na konferencję do Brukseli.

Zaraz, zaraz – dlaczego wcześniej nie leczono tak dzieci?

A no właśnie. Moja postawa i sugestie naruszały pewien światopogląd niektórych lekarzy. Proszę zauważyć, że przeszedłem od dorosłych do dzieci dlatego, że zauważyłem błędy w leczeniu najmłodszych. Pewnym specjalistom wydawało się, że dzieci są z gumy i że wszystko u nich może się samo skompensować. Tymczasem ja przyszedłem i powiedziałem: leczenie dzieci jest najważniejsze! Dobre samopoczucie tych ortopedów wynikało z tego, że oni nie widzieli, co się dzieje z ich pacjentami później, bo po osiągnięciu pełnoletności zmieniali już lekarzy. A czy można mówić o prawidłowym leczeniu 15-latka, który 15 lat później nie może chodzić? Trzeba założyć, że to kolano ma służyć dzieciakowi jeszcze 70 lat. Oni tak na to nie patrzyli. Co to za życie, gdy w wieku 30 lat przestaje działać kolano?

Pan stawia sobie poprzeczkę jeszcze wyżej, bo wierzy w to, że niebawem będziemy żyć ponad 100 lat.

Bo to prawda! Moje podejście do medycyny i ortopedii wynika z pewnej nieuchronności zdarzeń, które będą się działy. Wszelkie statystyki pokazują, że jesteśmy skazani na długowieczność.

Skazani?

Tak, celowo użyłem tego słowa. Generalnie średnia życia znacznie się wydłuża, większość chorób przewlekłych można skutecznie leczyć, nawet nowotwory, a medycyna wciąż się przecież rozwija. Dzisiaj urodzone dzieci będą żyły średnio 105 lat. Niedawno miałem na ten temat wykład na największej niemieckojęzycznej konferencji. Musimy się z tym faktem pogodzić, ponieważ zmienia paradygmat podejścia do ortopedii. W tej chwili mamy pewne procedury zarezerwowane dla młodych i dla starszych pacjentów. Przy czym za starych uważa się ludzi od 60 w górę. Jeżeli przyjmiemy, że ktoś będzie żył 100 lat, a w wieku 65 lat włożymy mu protezę, która jest teraz refundowana przez NFZ i wytrzymuje około 15 lat, to będziemy mieć 80-latka, który jeszcze ma żyć 20 lat. Pytanie, co to będzie za komfort życia? Należy przesunąć tę granicę o co najmniej 20 lat.

I z jakim odbiorem spotkał się pana wykład?

Na początku był szmer i ciche śmiechy, ale im więcej faktów przytaczałem, tym większe było zainteresowanie słuchaczy. Nikt z nas nie chciałby przecież żyć długo i przez ostatnich lat leżeć w łóżku i patrzeć w sufit. W związku z tym wyzwania, jakie się dziś stawia przed ortopedią, się zmieniają. Jeśli dzisiaj to zrozumiemy, nie będziemy stosować radykalnych rozwiązań, tylko walczyli o tego pacjenta, by jak najdłużej był sprawny i cieszył się życiem. Mamy więc dwa kluczowe nurty. Po pierwsze należy jak najlepiej odtworzyć i zregenerować ludzki organizm, by mógł dobrze funkcjonować wiele lat. Po drugie, musimy szukać przyczyn pewnych stanów. Oba te elementy składają się na filozofię mojej pracy.

Myśli pan, że takie podejście niedługo stanie się popularne wśród lekarzy?

Oczywiście. Musimy być otwarci i stawiać sobie cele. Gdy 28 lat temu zaczynałem pracę nie robiło się większości rzeczy, które dziś wykonujemy. Wszystko dlatego, że medycyna rozwija się w szalonym tempie. Lekarze w swojej pracy muszą zadawać sobie różne trudne pytania, które zmuszają do wysiłku intelektualnego i poszukiwania rozwiązań. Tak właśnie dokonuje się postępów w każdej dziedzinie.

Pan chyba od zawsze lubił wyzwania. Przeprowadził pan pierwszy w Polsce przeszczep łąkotki. Jak pan to wspomina?

Widziałem, że takie rzeczy robią inni specjaliści w różnych krajach. Pomyślałem sobie, że skoro oni mogą, to dlaczego my nie? Ba! Możemy to zrobić o wiele lepiej! Niech oni uczą się od nas, a nie my od nich. Pacjentem był syn dyplomaty tureckiego. Nawet niedawno się z nim kontaktowałem i proszę sobie wyobrazić, że choć od operacji minęło 20 lat, kolano działa świetnie. W tamtych czasach w Polsce nie można było dostać łąkotki od dawcy i trzeba było ją sprowadzić ze Stanów. Przez dwa lata staraliśmy się o zgodę na przeprowadzenie takiej operacji. Co ciekawe, zgodę na sprowadzenie materiału do Polski dostaliśmy od… Ministerstwa Rolnictwa. Potem robiliśmy takich operacji naprawdę dużo. W ogóle z przeszczepami w tamtych czasach bywało dość zabawnie. Kiedyś trafiła do nas 16-latenia pacjentka z dużym ubytkiem kostnym. Postanowiliśmy przeszczepić jej fragment kolana, który musieliśmy sprowadzić z Nowego Jorku. Pacjentka przez kilka miesięcy była pod telefonem i czekała na sygnał, że jest materiał do przeszczepu. W końcu nadszedł ten dzień. Nic jednak nie zapowiadało, że paczka zamiast do Warszawy trafi do… Zurychu. Na szczęście udało się szybko wyjaśnić pomyłkę z firmą kurierską i operację przeprowadziliśmy z powodzeniem. Wiem, że kilka lat temu była badana przez mojego kolegę i wszystko było w porządku.

Już wtedy szukał pan przyczyn i unikał radykalnych rozwiązań.

12 lat temu założyłem w Warszawie Centrum Edukacji Medycznej – miejsce, w którym lekarze mogli uczyć się wykonywać pewne procedury na zwłokach. W tamtych czasach przepisy nie regulowały kwestii przekazywania zwłok na cele szkoleniowe bądź naukowe, a w Stanach tak, dlatego musieliśmy sprowadzać ciała.

Trochę to upiorne.

Być może. Ale czy wolałaby pani, żeby lekarz, który będzie panią operował, najpierw wykonał 5 takich zabiegów na zwłokach, czy od razu na pani?

No dobrze. Cofam. Odpowiedź jest prosta.

Jestem wielkim przeciwnikiem tego, by pracować w szpitalu po to, żeby sobie „nabić rękę”.

Czy aby na pewno chcę wiedzieć, co to znaczy?

Samo określenie „nabijanie ręki” jest dla mnie obrzydliwe, a podejście osób, które wykonują taką praktykę jest niemoralne i nieetyczne. „Nabić rękę” czyli przeprowadzić możliwe jak najwięcej danych zabiegów, by nauczyć się je dobrze i sprawnie wykonywać. Kiedyś jednemu z kolegów zaproponowałem, by „nabił sobie rękę” na swojej mamie. Przecież mówimy o czyichś mamach, ojcach, dziadkach. Proponuję sobie „nabić rękę” w prosektorium. Tam nikomu nie da się zrobić krzywdy. Ktoś kiedyś powiedział, że chirurg potrafi człowiekowi wyrządzić więcej szkody w 10 minut, niż natura przez 50 lat. Trzeba mieć naprawdę ogromny dystans do swoich umiejętności.

Stąd potrzeba stworzenia centrum edukacji dla lekarzy?

Dokładnie. Uważam, że każdy powinien najpierw nauczyć się procedur na zwłokach, a dopiero potem operować żywych ludzi. I wracając do tematu – sprowadzaliśmy ze Stanów np. kolana, barki czy stopy.

Pana ciekawość już raz wywróciła świat ortopedii do góry nogami.

Tak. W 2008 roku byłem wykładowcą na konferencji dotyczącej stawu skokowego. Uczestniczył w niej także pewien anatom z Barcelony – Pau Golano, który miał swoje stoisko, na którym preparował staw skokowy, odsłaniając kolejne struktury. Nikogo to nie interesowało oprócz mnie. Dosiadłem się do niego i uczyłem się preparować. Było to szalenie interesujące. Później zaprosiłem go na swoją konferencję w Warszawie i potem wielokrotnie do nas przyjeżdżał. W przypadku preparowania kolana zainteresowanie kolegów było ogromne. Najczęściej zrywanym elementem ludzkiego kolana są więzadła krzyżowe. To tzw. bezpiecznik kolana – gdy coś się dzieje, on puszcza. Około 4 milionów więzadeł rocznie zrywa się na świecie. Można więc się domyślić, że jest to powszechny uraz, przebadany i opisany na wszelkie możliwe sposoby. Podczas jednego z takich szkoleń z Paulem sam preparowałem kolano i odkryłem coś niesamowitego – więzadło było płaskie, a nie okrągłe, jak wszędzie je opisywano. I ja i Paul byliśmy w szoku. Zaczęliśmy preparować kolejne kolana i wszystko się powtarzało – więzadło było płaskie.

Odkrył pan coś, co od 50 lat było opisywane w książkach jako okrągłe?

Tak i było to rewolucyjne odkrycie. Sprawdzaliśmy to później z kolegami i wszyscy przyznawali, że faktycznie więzadło jest płaskie. W 2012 pojechałem z synem na kongres elitarnego towarzystwa, zajmującego się więzadłem krzyżowym, do Stanów Zjednoczonych. Nie zgłosiłem na tę konferencję żadnej pracy. Siedziałem sobie na końcu sali i na laptopie przeglądałem zdjęcia moich preparowanych kolan. Za mną stanął Kevin Stone z San Fransisco, chirurg. Zapytał, co oglądam i poprosił, żebym opowiedział o swoim odkryciu. Powiedział, że to prawdziwa sensacja! Podszedł później do organizatorów i załatwił mi wystąpienie. W ogóle nie byłem przygotowany i miałem tylko 7 minut. Początkowo wszyscy mówili, że to nieprawda, że manipulowałem przy fotografiach. Później specjaliści z całego świata przyznawali mi rację i przyjeżdżali do Polski, by razem ze mną preparować kolana. To jeszcze nie koniec tej historii. Moje badania anatomiczne i praktyka na bloku doprowadziły do opracowania koncepcji narzędzi umożliwiających sprawne przeprowadzenie operacji tą techniką – koncepcja została poparta przez światowej klasy ekspertów jak Prof. Christian Fink, Rainer Siebold, Prof. Mirco Herbort i wspólnie z nimi powstał projekt narzędzi, których produkcję i wdrożenie na rynku medycznym podjął szwajcarski producent narzędzi chirurgicznych Medacta.

Jest pan jedynym Polakiem ortopedą, którego koncepcję przekuto w międzynarodowy „produkt“ – uznany przez światowych ekspertów?

Tak.

Miał pan propozycje przejęcia udziałów w jednej z najlepszych klinik ortopedycznych w Szwajcarii. Dlaczego pan jej nie przyjął?

Ponieważ warunkiem było to, że się tam przeniosę. Mój dom jest tutaj, jestem lekarzem w Polsce. Mogę jeździć po świecie i zdobywać wiedzę, ale po to, by rozwijać ortopedię w naszym kraju. Z resztą zawsze staram się też coś polskiego przemycić podczas moich wystąpień.

Na przykład?

Kiedy pokazuję na wykładzie jakieś zdjęcia i jest na nich pokazana m.in. suwmiarka, to zdjęcie jest zrobione tak, by było widać napis „made in Poland”. To samo w moich publikacjach w pismach branżowych. Chcę, żeby czytelnik wiedział, że to jest artykuł z Polski. My w świadomości medycznej świata jesteśmy gdzieś bardzo daleko. My nie siedzimy przy stole z tymi, którzy rozmawiają o poważnych rzeczach, a zbieramy to, co z tego stołu spadnie. To się oczywiście zmienia i mam nadzieję, że będzie się zmieniało.

Pan co i rusz wbija kij w mrowisko i pokazuje coś nowego. Chyba nie ma konferencji ortopedycznej bez pana udziału?

Faktycznie, często prowadzę wykłady na kongresach. Niektórzy się śmieją, że strach mnie zapraszać, bo zaraz znowu wyskoczę z jakąś rewelacją. Na przykład w zeszłym roku opowiadałem o tym, jak ukrwienie wpływa na procesy regeneracyjne, co też wywołało dyskusję. Ale najwyraźniej w większości moje odkrycia, ciekawość i chęć dzielenia się wiedzą jest doceniania, o czym świadczy zaproszonenie przez prof. Bertrama Zarinsa z Harvard Medical School do współpracy nad kompendium anatomii chirurgicznej kolana. W tym roku miałem jeszcze jako jedyny Polak wygłosić wykład w ramach Annual Augustus Thorndike Lecture, jednak z powodu pandemii wydarzenie zostało przesunięte.

Ale ma pan jeszcze czas, by konsultować i leczyć?

Oczywiście, robię to nieustannie. Aktualnie mnóstwo mojej uwagi skupia się na Life Institute. To absolutnie rewelacyjne miejsce, w którym mogę realizować moją filozofię medycyny. Mam tu dostęp do ludzi, którzy zajmują się żywieniem, metabolizmem, endokrynologią, psychiatrią – mam możliwość kompleksowego leczenia pacjentów. Cieszy mnie, że mamy tutaj zespół specjalistów, którzy nie boją się konsultować z innymi. Nie odbierają tego jako swoją porażkę. W Life jesteśmy zespołem. Czerpię ogromną wiedzę od moich konsultantów, co przypomina mi o tym, że trzeba mieć w sobie mnóstwo pokory, by być dobrym lekarzem. Ja dzielę ludzi na lekarzy i absolwentów uczelni medycznych.