Innowacje w walce z rakiem prostaty

Rak prostaty – najczęściej diagnozowany męski nowotwór w Polsce. Prawie 19 tysięcy pacjentów rocznie. Co robić, jeśli okaże się, że wskazane jest leczenie operacyjne?

Pacjenci mają do wyboru trzy metody leczenia. Najstarszą metodę operacyjną, czyli tzw. metodę otwartą, metodę laparoskopową i zabieg z wykorzystaniem robota da Vinci. Bez względu na wybraną metodę zabieg operacyjnego usunięcia prostaty wymaga olbrzymiej precyzji. Precyzja jest potrzebna, by zwiększyć szanse pacjenta na zachowanie funkcji, takich jak trzymanie moczu czy erekcja, ale przede wszystkim – do dokładnego wypreparowania samej prostaty. To jest bardzo ważne dla podstawowego celu operacji, czyli leczenia onkologicznego. Zadania trudne, bo przestrzeń, w której operujemy, jest bardzo mała, zwłaszcza w przypadku ostatniego etapu zabiegu, czyli odcięcia prostaty od cewki moczowej, która ma średnicę zaledwie 10 mm.

Precyzja, której wymaga zabieg, przemawia na korzyść metody da Vinci?

Robot da Vinci to przedłużenie rąk chirurga, narzędzia o ruchomości 560 stopni. Umożliwiam.in. na doskonałą wizualizację pola operacyjnego w dziesięciokrotnym powiększeniu i w jakości 3D full HD. Operacje wykonywane tą metodą dają znakomite rezultaty. W krakowskim Szpitalu na Klinach operuję metodą zwaną „Collar”, której skuteczność potwierdziły wyniki badań naukowych opublikowanych w 2018 r. Minimalizuje ona ryzyko pooperacyjnego pozostawienia komórek nowotworowych tzw. dodatnich marginesów. I w przypadku nowotworu ograniczonego tylko do prostaty, czyli tego mniej zawansowanego, wykazały zero przypadków z dodatnim marginesem w okolicy szczytu prostaty, a w grupie kontrolnej, czyli w przypadku zastosowania innej techniki było 8,9 proc. przypadków z dodatnim marginesem. To jest istotna różnica. Również w zaawansowanym miejscowo nowotworze, w przypadku nacieku nowotworu na pęcherzyki nasienne, nasze kolejne badania potwierdziły lepsze rezultaty operacji z wykorzystaniem robota da Vinci, gdyż dzięki tej technice możemy rozszerzyć zakres operacji tak, by usunąć prostatę, pęcherzyki nasienne wraz z powięzią Denonvilliersa. Ten fragment zabiegu jest bardzo trudny technicznie do wykonania z uwagi na to, że powięź ta przylega do odbytnicy. Zabiegi tej klasy są wykonywane tylko w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie – jest ich tylko kilka w Europie.

Wnioski z badania opublikowaliśmy w sierpniu 2020 r. w prestiżowym piśmie „European Urology”. Wyniki pooperacyjne zostały poddane badaniu statystycznemu, a wnioski potwierdziły przewagę tej metody operacyjnej nad innymi. W grupie 80 pacjentów tylko 11 wymagało dalszego leczenia – radioterapii i/lub hormonoterapii, w większości przypadków dzięki precyzji, którą daje chirurgia robotyczna, usunęliśmy wszystkie komórki nowotworowe, czyli osiągnęliśmy stan czystości onkologicznej.

Lepszy wynik onkologiczny, lepszy wynik funkcjonalny. Wszystko dzięki robotyce?

To duże uproszczenie. Operacje wykonywane w ten sposób są lepsze, bezpieczniejsze dla pacjenta, ale musimy pamiętać, że to nie robot operuje. Robot jest jedynie narzędziem. Doskonałym, bardzo pomocnym, poprawiającym wszelkie parametry zabiegu, ale tylko narzędziem. Jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego jednym z najważniejszych czynników wpływających nie tylko na czas samego zabiegu, ale i na jego skuteczność, jest doświadczenie osoby, która go wykonuje. W przypadku operacji za pomocą robotów doświadczenie lekarza w pracy z danym urządzeniem jest szczególnie ważne. Ważne jest również odpowiednie wyszkolenie lekarza. Wykonałem już ok. 1000 takich zabiegów i dziś odpowiadam za programy szkoleń i kształcenie kadry medycznej w zakresie chirurgii robotycznej w Europie.

Doskonałe narzędzie potrzebuje wprawnej ręki?

To znacznie więcej niż tylko kwestia „pewności ręki”. Operacje robotyczne to typ zabiegu, w którym pełen efekt terapeutyczny – zarówno onkologicznie, jak i funkcjonalnie – jest zapewniony przez narzędzie, którym jest robot, i przez doskonale wyszkolonego w jego obsłudze chirurga.

Jak zdobyć doświadczenie?

W Europie jest dziś kilkanaście ośrodków które są ukierunkowane tylko i wyłącznie na tego typu operacje. ORSI ACADEMY, w którym jestem trenerem, to obecnie największe w Europie centrum szkoleniowe z zakresu chirurgii robotycznej.

Na czym polega zdobywanie doświadczenia? To kwestia poznawania możliwości urządzenia?

To znacznie więcej. W Europie zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych rozwój technik robotycznych całkowicie zmienił podejście do kształcenia. Wcześniej stosowano, dziś już ponad 100-letnią, metodę określaną jako „See one, do one, teach one”, czyli, w wolnym tłumaczeniu, „zobacz, zrób, pokaż”. Młody lekarz obserwował mentora, od niego się uczył, pod jego kuratelą wykonywał pierwsze zabiegi. To metoda, w której bardzo często przekazywano nie tylko wiedzę, ale i błędy.

„Czym skorupka za młodu nasiąknie”?

Dokładnie. To problem, który pozwoliły wyeliminować dopiero symulatory i centra szkoleniowe poza salą operacyjną, coraz szerzej dostępne wraz z rozwojem technik robotycznych. Efekt? Dziś chirurg musi najpierw osiągnąć odpowiedni poziom wyszkolenia w warunkach laboratoryjnych, by przejść do operowania pacjentów. To coś, co na Zachodzie jest już normą. Bardzo dobre rozwiązanie, zarówno dla lekarzy, jak i ich pacjentów.

Jak wygląda szkolenie w zakresie metody da Vinci?

W Europie mamy obecnie kilkanaście wiodących ośrodków, które są na liście Europejskiego Towarzystwa Robotycznego i mogą przeprowadzać w pełni certyfikowane szkolenia z zakresu usunięcia prostaty za pomocą aparatu da Vinci. Każdy adept ma tu swojego mentora i wraz z nim wykonuje kolejne etapy zabiegu. Całość procesu jest nadzorowana. Każdy błąd jest natychmiast wychwytywany. Obowiązują bardzo ścisłe normy. Rezultaty tego systemu kształcenia są opisane w najnowszej światowej edycji książki „Robotic Surgery”, której jestem współautorem. Opisuje ona, jak przezwyciężono ograniczenia tradycyjnej chirurgii na rzecz robotyki.

Pana mentorzy, prof. Alexandre Mottrie i prof. Vipula Patela. Ronaldo i Messi urologii robotycznej?

Gdyby szukać dla naszej dziedziny analogii w świecie sportu, z pewnością tak, ale w metodzie szkolenia, o której mówię, ważny jest i mentor, i sama metoda. Tu każdy wykonywany za pomocą konsoli zabieg rozbity jest na kolejne etapy. W przypadku radykalnej prostatektomii zdefiniowano 12 kluczowych faz zabiegu, złożonych łącznie z 81 kroków. Zdefiniowano również 87 błędów i błędów krytycznych, charakterystycznych dla tych procedur. Szkolenie można uznać za pomyślnie ukończone, gdy wszystkie fazy operacji są wykonywane perfekcyjnie zgodnie z protokołem. Taki trening przebiega z dala od bloku operacyjnego, w warunkach laboratoryjnych, z wykorzystaniem zaawansowanych technologii symulacyjnych.

Moc symulatora?

To trochę jak z powrotem Roberta Kubicy do F1. Doskonały kierowca, zanim ponownie usiadł za sterami bolidu, musiał spędzić setki godzin na symulatorze. Sprawdzano go, testowano. Podobnie jest w lotnictwie. Pilot nie wsiądzie do samolotu ani nie weźmie odpowiedzialności za kilkaset osób na pokładzie bez pełnego szkolenia na symulatorach. Medycyna idzie właśnie w tym kierunku.

Jak to wygląda w Polsce? Można operować bez takiego szkolenia?

Niestety tak i to czyni różnicę jakościową. Zdarza się, że lekarze przechodzą jedynie krótkie szkolenie, które zapewnia producent sprzętu w momencie, gdy szpital kupuje robota. To szkolenie – bardziej z obsługi narzędzia niż z operowania – jest warunkiem zaledwie dopuszczającym do pracy z tymi narzędziami, nie jest zaś wyznacznikiem osiągnięcia odpowiedniego poziomu umiejętności medycznych.

W przypadku operacji za pomocą robota da Vinci doświadczenie lekarza jest kluczowe, by nie tylko w pełni wykorzystać możliwości urządzenia, ale przede wszystkim by jak najlepiej pomóc pacjentom. Szkolenia są bardzo ważne. Przykład? Badania, którym poddano grupę ekspertów bez szkolenia i grupę nowicjuszy po szkoleniu. Efekt? Grupa nowicjuszy zrobiła o 60 proc. mniej błędów niż grupa ekspertów! Jednak najlepsze rezultaty we wszystkich fazach operacji uzyskali eksperci, którzy wcześniej przeszli szkolenie „PBP” (proficiency based progression), czyli progresji opartej na biegłości. Dziś w Europie posługujemy się takimi właśnie walidowanymi programami oceny kadr w zakresie zabiegów urologicznych z wykorzystaniem robota da Vinci. Warto, aby przed decyzją o zabiegu pacjenci weryfikowali, czy chirurg posiada certyfikaty tych zaawansowanych szkoleń z akredytowanych ośrodków. W Europie taki referencyjnym miejscem jest ORSI ACADEMY.

A opory pacjentów przed robotyką. To już za nami?

W Europie i Stanach już tak. W Polsce część pacjentów wciąż boryka się z wątpliwościami. Powód? Błędne informacje, niedostatek wiedzy na temat metod robotycznych. To ograniczenia które, także dzięki rozmowom takim jak ta, mam nadzieję, wkrótce uda się przezwyciężyć.

Pozostaje pytanie o centrum szkolenia w Polsce. Skoro pan tu już jest…

To moje marzenie. Operacji wykonywanych przy wsparciu robotów będzie coraz więcej. Sytuacja, w której specjaliści mogliby szkolić się w Polsce, byłaby doskonałym rozwiązaniem, gdyż doświadczenie chirurga decyduje o jakości wykonania zabiegu i bezpieczeństwie pacjenta.

Artykuł powstał we współpracy z Centrum Chirurgii Robotycznej NEO Hospital