Otyłość wciąż jest postrzegana jako defekt kosmetyczny, niestety także przez lekarzy. Można powiedzieć, że to już jest niezgodne ze wskazaniami medycznymi?
Tak, otyłość nie jest kwestią urody, tylko przewlekłą chorobą, bez tendencji do samoistnego ustępowania, z tendencjami do nawrotów, o bardzo złożonej patogenezie, grożącą rozwojem licznych powikłań. Ma konsekwencje psychologiczne, społeczne, ekonomiczne. To choroba, która przyjęła skalę pandemii – bez precedensu w historii ludzkości. Nigdy na świecie, także w Polsce, tak wiele osób jak obecnie nie chorowało na otyłość. A skutki zdrowotne tej choroby obserwujemy z przerażeniem w obecnych czasach.
Jak często u chorych na otyłość obserwuje się rozwój powikłań sercowo-naczyniowych?
Otyłość jest chorobą, która prowadzi do ponad 200 zaburzeń i powikłań. Dotyczy wszystkich układów i narządów. Nie znam żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań. Dotyka ona m.in. układu sercowo-naczyniowego, jej konsekwencją jest m.in. nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, choroba żylno-zakrzepowa, obrzęk limfatyczny, szereg zaburzeń metabolicznych, które przyspieszają rozwój miażdżycy. U pacjenta chorującego na otyłość obserwujemy szereg zaburzeń hemodynamicznych objawiających się wzrostem objętości krwi krążącej, zwiększeniem pojemności minutowej serca, objętości wyrzutowej oraz tętna, zwiększeniem oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Dochodzi także do przerostu lewej komory, powiększenia lewego przedsionka.
Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów w populacji chorych na otyłość. Czy skuteczną profilaktyką jest leczenie otyłości?
Tak, gdyż jak wspomniałem, wiele schorzeń to konsekwencje choroby otyłościowej. Jest ona najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego, na które w Polsce choruje 11 mln osób – 50-70 proc. z nich to osoby chorujące na otyłość. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego na jednej z pierwszych stron wytycznych pisze, że najskuteczniejszą metodą zapobiegania rozwojowi nadciśnienia tętniczego jest modyfikacja stylu życia, a zwłaszcza redukcja masy ciała. Redukcja masy ciała o 5 kg prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego o 5 mm/Hg, poprawia także skuteczność terapii hipotensyjnej. Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie. Powoduje, że dochodzi do zaburzenia dobowego rytmu ciśnienia tętniczego. U pacjentów chorujących na otyłość częściej nie dochodzi do fizjologicznego spadku ciśnienia w nocy, co powoduje większe ryzyko rozwoju powikłań.
Kolejnym poważnym powikłaniem jest miażdżyca – tętnic szyjnych, wieńcowych, kończyn obwodowych. Tkanka tłuszczowa trzewna jest organem endokrynnym produkującym długą listę substancji o działaniu zwiększającym wewnątrznaczyniowy, przewlekły proces zapalny. U pacjentów chorych na otyłość toczy się przewlekły proces zapalny we wszystkich naczyniach, przyspieszając rozwój miażdżycy. Już u dzieci i nastolatków chorujących na otyłość obserwujemy zaburzenia funkcji śródbłonka naczyniowego, funkcji naczyń.
Ponad 80 proc. pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma nadwagę lub choruje na otyłość. Jest ona czynnikiem ryzyka wystąpienia kolejnego epizodu niedokrwienia serca – i to pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii. W wielu badaniach wykazano związek między zwiększonym obwodem pasa – co obrazuje zwiększenie tkanki tłuszczowej trzewnej – a ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka niewydolności serca, a dodatkowo utrudnia jej rozpoznanie, ponieważ może powodować duszności, małą tolerancję wysiłku, obrzęki nóg, a zatem maskować objawy niewydolności serca. Udowodniono, że wzrost wskaźnika masy ciała o 1 kg/m2 zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności serca o 7 proc. u kobiet i o 5 proc u mężczyzn. Wykazano także związek wzrostu wskaźnika BMI z rozwojem niewydolności serca z zachowaną frakcją skurczową.
Otyłość zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca; jest też czynnikiem ryzyka migotania przedsionków. Szacuje się, że 20 proc. pacjentów cierpiących na migotanie przedsionków choruje na otyłość. Powoduje przebudowę przedsionków: przerost ścian lewej komory upośledza funkcję rozkurczową, a to prowadzi do powiększenia napięcia i włóknienia przedsionków. Udowodniono, że tkanka tłuszczowa nasierdziowa koreluje z nasileniem migotania przedsionków, powoduje też pogorszenie wyników ablacji. Istnieje coraz więcej dowodów na arytmogenne działanie nasierdziowej tkanki tłuszczowej, która produkuje cytokiny zapalne, zwiększa proces zapalny, wpływa na przebudowę przedsionków, generuje wystąpienie zaburzeń rytmu serca. To częste kardiologiczne stany, które na pewno będą dyskutowane podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Wiemy też, że otyłość prowadzi do rozwoju specyficznego profilu zaburzeń lipidowych, zwanego arytmogenną dislipdemią, kiedy mamy do czynienia ze wzrostem trójglicerydów, spadkiem cholesterolu HDL, ale też zwiększoną ilością małych, gęstych cząsteczek LDL. Ten klasyczny, sprzyjający miażdżycy układ lipidowy jest bardzo charakterystyczny dla otyłości, a także dla pacjentów ze stanem przedcukrzycowym i cukrzycą. Warto dodać, że otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, prowadzi do przedwczesnego wystąpienia i rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej, obrzęku limfatycznego. Klasycznym powikłaniem otyłości jest cukrzyca typu 2, która w zawrotnym tempie prowadzi do rozwoju miażdżycy w naczyniach wieńcowych.
Pandemia COVID-19 uświadomiła nam, jak groźną chorobą jest otyłość; pogarszała rokowanie pacjentów, u których doszło do infekcji COVID-19, ryzyko hospitalizacji wzrastało o ponad 100 proc., a ryzyko zgonu o 50 proc. Otyłość była najistotniejszą przyczyną nadmiarowych zgonów.
Czy kardiolog, równocześnie do leczenia powikłań sercowo-naczyniowych, powinien zadbać o leczenie choroby otyłościowej?
Oczywiście. Kardiolodzy bardzo często rozumieją fakt związku otyłości z rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego. Leczenie otyłości jest przyczynowym podejściem do terapii chorób kardiologicznych; absurdalnym byłaby sytuacja, kiedy leczy się tylko powikłania otyłości. Niestety, nadal są sytuacje, gdy pacjenci z otyłością chodzą do diabetologa, ortopedy, kardiologa, którzy leczą powikłania choroby otyłościowej. Skuteczna profilaktyka i terapia otyłości jest najlepszą metodą chroniącą przed rozwojem wielu chorób kardiologicznych.
Potrzebujemy zbudowania systemu opieki zdrowotnej, który pozwoli na dostęp do kompleksowego modelu opieki nad pacjentem, aby chronić go przed rozwojem poważnych chorób układu sercowo-naczyniowego. Obecnie mamy dowody świadczące o tym, że dzięki stosowaniu nowoczesnych form terapii – w tym metod farmakologicznych, a jeśli jest to konieczne, także operacji bariatrycznej – jesteśmy w stanie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe, m.in. zawału serca, udaru mózgu, zgonu.
Kiedy chory na otyłość trafia do kardiologa?
Kardiolodzy widzą takich pacjentów codziennie, ale często te osoby są „przezroczyste” dla systemu ochrony zdrowia. Wielu pacjentów jest leczonych z powikłań tej poważnej, przewlekłej choroby, a ona sama długo pozostaje niezauważona. Według danych amerykańskich, upływa średnio 5 lat, zanim pacjent dostanie diagnozę; przez ten czas chodzi do lekarza rodzinnego, kardiologa lub do innego specjalisty i nie wie, że choruje na otyłość – poważną chorobę, którą trzeba leczyć.
Niestety, wciąż ponad 80 proc. Polaków traktuje otyłość jako defekt kosmetyczny. Jeśli zmienimy nasze podejście, więcej pacjentów zgłosi się do lekarzy, a lekarze zaczną częściej i szybciej rozpoznawać chorobę oraz wdrażać leczenie zgodne ze standardami, to zrobimy ogromny krok w przyszłość. Jestem przekonany, że kardiolodzy zdają sobie sprawę, że otyłość jest podstępną chorobą z groźnymi konsekwencjami. Mamy jasno określone standardy, nowoczesną formę farmakoterapii, możemy już tę chorobę skutecznie leczyć.
Jaka jest rola kardiologa w leczeniu choroby otyłościowej?
Minimalna rola kardiologa to rozpoznanie choroby otyłościowej u swojego pacjenta oraz jasny komunikat: „choruje pan/ pani na otyłość”. Później ważne jest wdrożenie skutecznego i kompleksowego leczenia. Podstawowym obowiązkiem każdego lekarza jest rozpoznanie otyłości oraz uświadomienie pacjenta o ryzyku wystąpienia powikłań. Jeśli lekarz nie wie, jak leczyć chorobę otyłościową, warto, żeby skierował pacjenta do innego specjalisty, który wdroży kompleksową terapię, zgodnie z aktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Materiał powstał we współpracy z firmą Novo Nordisk, organizatorem kampanii "Porozmawiajmy szczerze o otyłości".
Autor: Anna Dembińska