Mówiąc o czynnikach ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, rzadko wymienia się uwarunkowania genetyczne. Jakie jest ich znaczenie?
Prof. Elżbieta Katarzyna Biernacka: O czynnikach genetycznych mówi się coraz więcej; odgrywają zasadniczą rolę w etiologii większości chorób układu sercowo-naczyniowego. Trzeba jednak rozróżnić czynniki genetyczne zależne od wariantów w jednym genie, czyli choroby monogenowe, od tych, które są związane z wieloma genami. Takie choroby jak nadciśnienie tętnicze czy choroba wieńcowa są w dużym stopniu uwarunkowane genetycznie, przez wiele różnych wariantów, które dziedziczymy po rodzicach. Z kolei choroby monogenowe, uzależnione w sposób prosty od mutacji w jednym genie, najczęściej przebiegają w sposób charakterystyczny, są rzadkie i zależą od rzadkich wariantów genów.
Jakie są główne grupy tych chorób?
To przede wszystkim kardiomiopatie oraz kanałopatie: są najważniejszą przyczyną nagłych zgonów sercowych w młodym wieku – do 35. roku życia niewydolność serca albo nagły zgon sercowy są związane głównie z chorobami uwarunkowanymi genetycznie.
Czym charakteryzują się kardiomiopatie?
To choroby mięśnia sercowego, z których każda ma swoiste cechy. Rozstrzeniowa charakteryzuje się rozstrzenią lewej komory, niską frakcją wyrzutową i wczesną ekspresją niewydolności serca. Przerostowa – przerostem mięśnia, długo utrzymującą się dobrą frakcją wyrzutową lewej komory, czyli dobrą tolerancją wysiłku. Objawy niewydolności serca mogą pojawić się później, jednak czasem pierwszym objawem jest nagły zgon spowodowany ciężkimi zaburzeniami rytmu serca. Z kolei arytmogenna kardiomiopatia prawej komory występuje u młodych ludzi, szczególnie mężczyzn, w szczególności u tych, którzy uprawiają sport, głównie wytrzymałościowy.
Kardiomiopatia arytmogenna jest najczęstszą przyczyną nagłych zgonów młodych sportowców?
Tak jest w Europie, bo w Ameryce jest nią kardiomiopatia przerostowa, również uwarunkowana genetycznie. Arytmogenną kardiomiopatię prawej komory nazywamy chorobą sportowców, bo sport wyczynowy, a szczególnie wytrzymałościowy, powoduje jej progresję. Ta choroba powoduje częstoskurcze komorowe, ciężkie zaburzenia rytmu, które mogą u młodego człowieka nagle spowodować zgon sercowy. Dochodzi w niej również do niewydolności serca, najpierw prawokomorowej, następnie lewokomorowej.
Nawet w jednej rodzinie ten sam wariant genu może spowodować całkiem inny przebieg choroby. Mimo iż mówimy o chorobach monogenowych, na obraz chorobowy wpływa nie tylko wariant, ale również różne inne czynniki środowiskowe.
Jak zapobiec tragicznym przypadkom zgonów?
Podstawowe znaczenie ma wczesna diagnostyka kardiomiopatii, w szczególności artymogennej, u młodych ludzi, a właściwie już u dzieci. Ta kardiomiopatia nawet w wieku kilkunastu lat potrafi się ujawnić nagłym zgonem sercowym albo utratą przytomności na boisku.
Takie charakterystyczne objawy u młodego człowieka jak utrata przytomności, kołatanie serca czy nagłe ograniczenie tolerancji wysiłku wymagają precyzyjnej diagnostyki w kierunku kardiomiopatii i skierowania do ośrodka referencyjnego, gdzie pacjent będzie mógł mieć wykonane wszystkie badania: diagnostykę obrazową z rezonansem magnetycznym włącznie oraz badanie genetyczne. Ważny jest wywiad rodzinny: jeśli były nagłe zgony w rodzinie albo ktoś był chory na niewydolność serca, to zachodzi duże prawdopodobieństwo, że pacjent ma genetyczne podłoże kardiomiopatii, a wynik badania genetycznego wyjaśni etiologię choroby.
Dlaczego tak bardzo ważne jest wyjaśnienie, czy kardiomiopatia ma genetyczne podłoże?
Z kilku powodów: po pierwsze precyzyjne rozpoznanie daje szanse na oszacowanie ryzyka i wczesne zapobieganie groźnym powikłaniom. Są też takie kardiomiopatie, które można leczyć, np. pewną formę kardiomiopatii przerostowej, chorobę Fabry’ego. Z kolei wcześnie wykryta arytmogenna kardiomiopatia prawej komory może się nie rozwinąć.
Nosiciele wariantu patogennego nie mogą uprawiać sportu wyczynowo, ale jeżeli będą uprawiali tylko sporty rekreacyjne, o umiarkowanej intensywności, to jest szansa, że choroba nigdy się nie ujawni. Dlatego tak ważne jest, żeby przeprowadzić badanie genetyczne u każdego pacjenta z podejrzeniem kardiomiopatii. I więcej: jeżeli wykryjemy patogenny wariant u naszego pacjenta, to obowiązkowe jest przynajmniej badanie krewnych pierwszego stopnia. To kolejne znaczenie badań genetycznych: możemy zapobiec dramatowi w rodzinie poprzez wczesne wykrycie choroby u krewnego.
Czym charakteryzują się kanałopatie?
To choroby spowodowane złym przewodzeniem jonów przez błonę komórkową. Chorzy z kanałopatiami nie mają zmian organicznych w sercu, w badaniach obrazowych nie wykrywa się patologii. Ich serce świetnie się kurczy, co oznacza że mają normalną tolerancję wysiłku. Mogą być na przykład sportowcami wyczynowymi i nie wiedzieć, że mają ciężką chorobę elektryczną, która w pewnych warunkach – w stresie, przegrzaniu, czy hipotermii – usposabia do ciężkich zaburzeń rytmu serca prowadzących do nagłego zgonu sercowego. Takie kanałopatie jak zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, zespół krótkiego QT łatwo wykryć w zwykłym elektrokardiogramie, a w przypadku częstoskurczu katecholaminergicznego – w próbie wysiłkowej.
EKG może tym pacjentom uratować życie?
Bardzo ważne jest, żeby każdy sportowiec przed decyzją o treningach miał wykonane EKG, ponieważ te choroby w 90 proc. można wykryć w tym zwykłym, prostym, dwuminutowym, tanim badaniu. We Włoszech na obszarze Veneto w latach 80. rozpoczęto badanie „Preparticipation study”, które trwało 20 lat. Przebadano kilka tysięcy sportowców i młodzież w tym samym wieku, która nie uprawiała sportu. Okazało się, że sportowcy umierają czterokrotnie częściej niż ludzie nieuprawiający sportu. Ale przecież to nie sport był przyczyną nagłych zgonów, tylko niewykryte choroby.
Kto uprawia sport z ciężką chorobą serca? Tylko ten, kto nie ma upośledzenia tolerancji wysiłku, czyli którego serce organicznie jest zdrowe, czyli właśnie pacjenci z kanałopatiami, ewentualnie z tymi kardiomiopatiami, które nie powodują na początku upośledzenia tolerancji wysiłku, czyli głównie kardiomiopatią przerostową i arytmogenną. Mają oni nieprawidłowy elektrokardiogram. I właśnie tym sportowcom zabroniono uprawiania sportu. Po 20 latach okazało się, że ryzyko nagłego zgonu sportowców jest mniejsze niż w populacji ludzi nieuprawiających sportu. To była dramatyczna różnica!
Screening przed rozpoczęciem uprawianiem sportu jest ważny nie tylko w przypadku sportowców zawodowych, ale także sportowców amatorów, którzy tak naprawdę uprawiają sport wyczynowo, np. maratończyków.
A jakie znaczenie ma samo badanie genetyczne u pacjentów z podejrzeniem choroby sercowo-naczyniowej uwarunkowanej genetycznie?
Badanie genetyczne u pacjentów z tętniakami aorty jest niezwykle istotne, bo po jego wykonaniu wiadomo, jak ich monitorować, jak i kiedy robić przesiewowe echokardiografie i badanie tomografii komputerowej, by zapobiec pęknięciu tętniaka. Kolejną ważną grupą są chorzy na hipercholesterolemię rodzinną, czyli młodzi ludzie z bardzo wysokim ryzykiem choroby wieńcowej. U nich badania genetyczne też mają podstawowe znaczenie, gdyż odpowiednio wcześnie zastosowane leczenie hypercholestrolemii może zapobiec zawałowi serca w młodym wieku. W niektórych kardiomiopatiach badanie genetyczne ma bardzo również duże znaczenie terapeutyczne i rokownicze. Na przykład w bardzo ciężkiej kardiomiopatii rozstrzeniowej, jaką jest laminopatia: jeśli diagnostyka nie doprowadzi do jej wczesnego rozpoznania, to nieodpowiednio leczeni pacjenci mogą nagłe umrzeć z powodu migotania komór.
Zarówno świadomość istnienia wszystkich kardiomiopatii, jak konieczność precyzyjnej diagnostyki, w tym genetycznej, jest obecnie najważniejszą rzeczą w zapobieganiu nagłym zgonom młodych ludzi. Dlatego tak istotne jest to, żeby badania genetyczne mogły być w Polsce prowadzone na szeroką skalę, przynajmniej w ośrodkach referencyjnych, i żeby mogły być refundowane. Brak refundacji badań genetycznych powoduje bowiem, że wykonywane są bardzo rzadko i w tylko w ramach badań naukowych.
Albo wykonują je ludzie, których na to stać, w ośrodkach komercyjnych…
Są bardzo dobre pracownie, ale są też ośrodki, które nie zawsze wykonują badania zgodnie ze standardami. Co gorsza, pacjent dostaje wynik i… zostaje sam z kartką papieru. Przerażony, bo na kartce nierzadko jest wiele wariantów, które dla niego nic nie znaczą. Badanie genetyczne musi być wykonane w certyfikowanym laboratorium, dobrze zinterpretowane zarówno przez genetyka klinicznego, jak przez kardiologa.
Mamy nadzieję na uzyskanie refundacji badań genetycznych w Polsce. Obowiązują nas europejskie standardy leczenia, a w europejskich standardach badania genetyczne są warunkiem sine qua non w terapii chorych na kardiomiopatie, kanałopatie, zespół Marfana i inne aortopatie, a także z hipercholesterolemią rodzinną.
Rozmawiała: Dorota Bardzińska