W dniu 1 kwietnia 2020 ukazała się informacja Prezesa Urzędu w sprawie komunikatu Europejskiej Agencji Leków dotyczącej stosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny wyłącznie w badaniach klinicznych i programach pilnej pomocy leczenia COVID-19. Europejska Agencja Leków (EMA) podkreśla, że bardzo ważne jest, aby pacjenci i pracownicy ochrony zdrowia stosowali chlorochinę i hydroksychlorochinę tylko zgodnie z zatwierdzonymi wskazaniami, w ramach badań klinicznych lub krajowych programów pilnej pomocy leczenia COVID-19 i tak też stało się w Polsce.
Obowiązujące stanowisko w sprawie chlorochiny zostało wydane przez dra hab. n. med. Jarosława Woronia, Kierownika Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, Uniwersyteckiego Ośrodka Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków oraz dra hab. n. med. Filipa M. Szymańskiego, Przewodniczącego Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.
Jak informują lekarze, zarówno chlorochina, jak i hydroksychlorochina mogą powodować poważne działania niepożądane, szczególnie w dużych dawkach lub w połączeniu z innymi lekami. Nie wolno ich stosować bez recepty i bez nadzoru lekarza. Niestety w licznych publikacjach podkreśla się ryzyko i to w opinii autorów publikacji znaczne związane z profilem działań niepożądanych chlorochiny. Warto przypomnieć, że zarejestrowanie leku w określonym wskazaniu nie oznacza, że jest on całkowicie bezpieczny, a oznacza, że stosunek korzyści do ryzyka (działania niepożądane) jest pozytywny. Oznacza to w praktyce, że nie ma takiego leku, który nie powodowałby działań niepożądanych – powoduje je nawet placebo.
Profil działań niepożądanych
Oczywiście, jeżeli znamy profil działań niepożądanych stosowanych leków oraz czynniki ryzyka ich wystąpienia o wiele łatwiej jest prowadzić skuteczną z minimalizacją ryzyka powikłań farmakoterapię. Tak też jest w przypadku chlorochiny, gdzie wiemy, że lek ten może jako jedno z działań niepożądanych powodować ryzyko wydłużenia odstępu QT z następowym wzrostem ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca. Idąc tym tokiem myślenia, oznaczałoby to, że wiele powszechnie dzisiaj stosowanych leków, niekonieczne stosowanych w farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego musiałoby zostać ograniczonych z uwagi na tak formułowane ryzyko. Leków, które potencjalnie mogą wydłużać odstęp QT i powodować potencjalny substrat dla arytmii komorowej mamy dzisiaj setki. Kto w codziennej praktyce wykonuje zapis i ocenę EKG przed włączeniem do terapii klarytromycyny, citalopramu, escitalopramu, niektórych fluorochinolonów i setek innych, które w wyniku zastosowania w szczególnej grupie pacjentów z czynnikami ryzyka lub w wyniku interakcji leków mogą ujawniać swój potencjał proarytmiczny.
Ryzykiem indukowania komorowych zaburzeń rytmu serca we wspomnianym wcześniej mechanizmie charakteryzują się także liczne leki antyarytmiczne, które są stosowane przez milionowe populacje pacjentów i ryzyko to jest akceptowane. Warto przypomnieć, że chlorochinę w sposób przewlekły stosują liczni pacjenci we wskazaniach reumatologicznych i dermatologicznych, a problem kardiologicznych działań niepożądanych tak naprawdę nie występował przed erą koronawirusa. Oczywiście, warto pamiętać, że gdy rośnie liczba pacjentów przyjmujących dany lek, to w sposób oczywisty może wzrastać liczba obserwowanych działań niepożądanych. Istotą zapobiegania wystąpieniu działań niepożądanych jest identyfikacja pacjentów z grup ryzyka oraz monitorowanie stosowanej farmakoterapii, co wiedzą lekarze z własnego doświadczenia, że jest prowadzone w szpitalach jednoimiennych, do których trafiła chlorochina.
Zalecenia dla pacjentów z COVID-19
Wychodząc naprzeciw potrzebom Szpitali, grupa ekspertów pod patronatem Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK wydała zalecenia, które mają być pomocne w opiece nad pacjentem z COVID-19. Czytamy w nich, że:
Z uwagi na możliwość wydłużania odstępu QT przez część zalecanych obecnie leków, przed rozpoczęciem terapii u wszystkich pacjentów należy wykonać EKG z oceną odstępu QT (za górną̨ granicę normy skorygowanego odstępu QT (QTc) przyjmuje się 450 ms u mężczyzn i 460 ms u kobiet). Oznacza to, że nie należy rozpoczynać leczenia u pacjentów z wyjściowym wydłużeniem odstępu QT (np. QTc ≥500 ms) lub z rozpoznanym wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, u pozostałych należy monitorować odstęp QT oraz przerwać stosowanie leków, jeśli QTc przekroczy 500 ms. Ponadto przed rozpoczęciem terapii należy ocenić konieczność kontynuacji dotychczas przyjmowanych leków (aktualną listę leków wydłużających QT można znaleźć pod adresem: www.QTdrugs.org) oraz wykluczyć i skorygować potencjalnie odwracalne przyczyny wydłużenia odstępu QT (np. hipopotasemia <4 mEq/L lub hipomagnezemia <2 mg/dL)”. Należy uznać, że na dzień publikacji zalecenia te są wystarczające do prowadzenia bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii chlorochiną.
Nie można się także zgodzić z twierdzeniem, że „chlorochina jest szczególnie niebezpieczna dla pacjentów, którzy mają problem z sercem”, ponieważ tak nie jest, jeżeli zachowamy opisane powyżej zasady, a terapia będzie monitorowana. Objawy, jakie może zgłaszać pacjent leczony chlorochiną w terapii COVID-19 takie jak zawroty głowy czy omdlenia, powinny skłonić do wykonania EKG.
Obawy dotyczące stosowania chlorochiny zostały podsycone dodatkowo przez publikację badania klinicznego z Brazylii, w którym stosowano wysokie dawki leków wynoszące 12 g chlorochiny w ciągu 10 dni, a druga niską dawkę 2,7 g w ciągu 5 dni, co niezgodne jest z zalecanymi obecnie schematam. Wszyscy uczestnicy otrzymywali również antybiotyki ceftriakson i azytromycynę (mogące wydłużać odstęp QT). Po tym, jak zmarło 11 pacjentów z obu grup dawkowania, naukowcy wstrzymali podawanie preparatów. Niestety z dostępnych danych nie wiemy czy pacjenci włączeni do badania nie wykazywali czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu serca oraz czy nie przyjmowali jednoczasowo oprócz wykazanych w badaniu leków innych, które mogły być czynnikiem ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca. Niemniej jednak należy się spodziewać, że była to grupa obarczona istotnymi chorobami współwystępującymi, w tym czynnikami mogącymi wydłużać odstęp QT, ponieważ wszyscy włączeni do badania pacjenci mieli ciężką niewydolność oddechową. Dodatkowo wskazuje to, że w ich wypadku leczenie chlorochiną było rozpoczynane zbyt późno.
Warto zwrócić uwagę, że w reżimie dawkowania chlorochiny zgodnie z polską rejestracją nie ma mowy o stosowaniu dawek rzędu 12 g. Co więcej, nie można nie zauważyć, że u pacjentów leczonych chlorochiną w Chinach nie odnotowywano ciężkich działań niepożądanych. W przypadku stosowania farmakoterapii po to, aby zachować pozytywny stosunek korzyści do ryzyka należy zawsze racjonalnie włączać leczenie oraz monitorować pacjentów z wielochorobowością i wielolekowością. Istotne jest także, aby nie przekładać wprost profilu działań niepożądanych stosowanej przewlekle chlorochiny, w stosunku do 7-10-dniowych kursów leczenia pacjentów zakażonych koronawirusem. Ważne też, aby przy braku przeciwwskazań leczenie chlorochiną włączać tak szybko jak to możliwe po postawieniu diagnozy. Im później włączony lek, tym większe ryzyko, że może on być mniej skuteczny, ale nie będzie wolny od ryzyka działań niepożądanych.
Czytaj też:
Nowe regulacje w walce z koronawirusem. Oto najważniejsze zmianyCzytaj też:
Chiny zaprzeczają, by koronawirus był produktem laboratorium w Wuhan