Operuje człowiek, robot jest tylko narzędziem

Rak prostaty to w tej chwili numer dwa, jeśli chodzi o zapadalność i umieralność z powodu nowotworów złośliwych mężczyzn w Polsce. Liczba zachorowań w ostatniej dekadzie dwukrotnie wzrosła. Jakie są przyczyny tego zjawiska?

W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych rak gruczołu krokowego jest już numerem pierwszym – to najczęściej występujący tam nowotwór złośliwy u mężczyzn. Również w Polsce liczba zachorowań rośnie. Istnieją dwa znane czynniki ryzyka tego nowotworu. To genetyka, na którą nie mamy wpływu, i wiek. A ponieważ generalnie jako społeczeństwo żyjemy coraz dłużej, chorób związanych z wiekiem jest i będzie coraz więcej. Ta tendencja nie zniknie, ona się nie cofnie.

Rak prostaty to podstępny nowotwór, który długo przebiega bezobjawowo. Co robić, żeby wykryć go we wczesnym stadium, czyli wtedy, gdy istnieje największą możliwość wyleczenia?

Jak większość nowotworów to niestety bardzo podstępna choroba, która nie tylko we wczesnym stadium, ale nawet na etapie średniego zaawansowania i niekiedy nawet w późnym stadium może nie dawać objawów. Jest to czynnikiem bardzo utrudniającym wykrycie i leczenie tego nowotworu. Jedynym sposobem profilaktyki, taką absolutną podstawą, jest badanie i oznaczanie wartości PSA (ang. Prostate Specific Antigen). Jeżeli mężczyzna chce zrobić dla siebie więcej, to najdokładniejszą metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny prostaty i ocena tych obrazów przez wyspecjalizowanego radiologa i urologa. Nie jest to jednak diagnostyka rutynowo refundowana.

W jakim stadium jest najczęściej wykrywany rak prostaty?

Większość pacjentów, którzy do mnie trafiają, to chorzy z nowotworem tzw. średniego lub wysokiego ryzyka. Niestety pacjenci we wczesnym stadium choroby stanowią mniejszość.

Czy wszyscy pacjenci wymagają interwencji chirurgicznej?

To dość złożona tematyka. Każdy pacjent wymaga szczegółowej analizy indywidualnych danych stanu zdrowia z uwzględnieniem chorób towarzyszących i parametrów nowotworowych.

Swego czasu porównałem walkę z rakiem prostaty do pojedynku bokserskiego. Na początku, w pewnych bardzo ściśle określonych sytuacjach, można przeciwnika bacznie obserwować, ale kiedy zezłośliwieje, a jest to proces nieuchronny, przychodzi moment na nokautujący cios – operacyjne usunięcie prostaty wraz z znajdującym się w niej nowotworem – naszym przeciwnikiem. Można to zrobić finezyjnie – zadając precyzyjny cios robotem da Vinci przez doświadczonego operatora, żeby razem z przeciwnikiem nie zaatakować stojącego obok sędziego. W tej paraboli sędzia symbolizuje zachowanie męskości i sprawności urologicznej, która dla każdego mężczyzny jest kluczowa, ale trudna do osiągnięcia innymi metodami.

Operacja, którą przeprowadza się w razie zachorowania na raka prostaty, to tzw. radykalna prostatektomia, czyli całkowite jej usunięcie. Czy wykonuje się ją u wszystkich chorych?

Nie, nie u wszystkich; stosowane są szczegółowe kryteria medyczne. Na przykład jeżeli pacjent zgłosił się dużo za późno, ma liczne przerzuty, to niestety operacja może nie przynieść mu już żadnych korzyści. I to podstawowe kryterium wykluczenia. Wtedy pozostaje tylko leczenie onkologiczne – np. chemioterapia połączona z tzw. hormonoterapią, czyli kastracją chemiczną.

Natomiast nawet bardzo trudne, zaawansowane nowotwory, które były kwalifikowane przez inne ośrodki jako nieoperacyjne, ja niejednokrotnie z powodzeniem operowałem w szpitalu Medicover. Dzięki naszemu największemu w Polsce doświadczeniu pacjenci żyją, mają się dobrze, nie mieli powikłań.

Operuje pan w asyście robota da Vinci. Czym właściwie jest system robotyczny da Vinci?

Najnowszej generacji robot da Vinci, którym się posługujemy, jest tak naprawdę telemanipulatorem, czyli narzędziem, które w sposób zminiaturyzowany i bardzo precyzyjny przenosi ruchy rąk operatora do wnętrza organizmu człowieka. To ruchy intencjonalne, czyli takie, które chce wykonać operator. Chciałbym podkreślić jedno: operuje człowiek, a nie robot.

Od czego zależy rezultat takiej operacji?

Od doświadczenia osoby, która operuje. Wynik operacji w mniejszym stopniu zależy od zastosowanego narzędzia, a bardziej od tego, jak to narzędzie zostanie wykorzystane. My praktycznie każdego dnia konsultujemy pacjentów, którzy są niezadowoleni z wyniku operacji wykonanej za pomocą robota przez niedoświadczonego operatora. Ci pacjenci myśleli, że robot gwarantuje im dobry rezultat, tymczasem tak nie jest.

A dzieje się tak, dlatego że dużo łatwiej kupić urządzenie, niż wyszkolić doświadczonego operatora – na wykonanie 500-1000 operacji da Vinci, potrzebnych, by osiągnąć poziom mistrzowski, z reguły potrzeba pięciu-dziesięciu lat. W Polsce mamy w tej chwili zdecydowanie więcej takich urządzeń niż doświadczonych operatorów.

Czyli tak samo jak w wypadku operacji przeprowadzanych metodami klasycznymi, wybierając chirurga, należy przede wszystkim zwracać uwagę na doświadczenie operatora, na liczbę przeprowadzonych zabiegów?

Tak. Przede wszystkim dlatego, że robot jest wprawdzie wspniałym narzędziem, ale równocześnie operacje w jego asyście są bardzo skomplikowane i złożone. Porównuję go do bolidu Formuły 1. Większość z nas ma prawo jazdy, ale gdybyśmy wsiedli do takiego bolidu i zaczęli się w nim ścigać, to byśmy się rozbili na pierwszym zakręcie, mimo że „przecież” potrafimy prowadzić samochód. Podobnie jest z lekarzami. Każdy chirurg urolog potrafi operować, natomiast to nie oznacza, że jak usiądzie do robota, to natychmiast osiągnie dobry wynik. Przeciwnie, badania naukowe wyraźnie pokazują, że dobry rezultat operacji dla pacjenta, czyli usunięcie nowotworu z zachowaniem trzymania moczu i erekcji, to coś, co lekarz osiąga po wykonaniu 500-1000 operacji da Vinci. Wcześniej jest na etapie uczenia się i każdy z nas musi ten etap przejść. Pacjenci powinni mieć świadomość, że samo zastosowanie narzędzia, którym jest robot, nie daje gwarancji powodzenia operacji. Jeśli mamy możliwość wyboru, zawsze należy zadać pytanie wprost: „ile pan/pani doktor wykonał/a w całości, osobiście operacji w asyście robota da Vinci?”.

Obecnie operuje pan, wykorzystując robot Da Vinci, w Szpitalu Medicover, wcześniej pracował pan w Niemczech, w jednej z czołowych klinik. Ile w sumie wykonał pan zabiegów z użyciem robota?

Robotyką zajmuję się od roku 2012. W latach 2012-2018 pracowałem w Niemczech, będąc ordynatorem (niem. Oberarzt) w jednej z największych klinik robotycznych. Od roku 2018 pracuję w Polsce, w Szpitalu Medicover, gdzie wykonałem osobiście i w całości już ponad tysiąc operacji, co czyni nas zdecydowanie największą Kliniką Urologii Robotycznej w Polsce, a mnie osobiście jednym z operatorów, który w tym czasie wykonał najwięcej takich zabiegów w Europie, mimo że jesteśmy ośrodkiem prywatnym.

W całej swojej karierze z perspektywy konsoli robota Da Vinci widziałem i operowałem, również jako mentor uczący mniej doświadczonych kolegów, już blisko 2000 osób, nie tylko mężczyzn. Mogę więc powiedzieć, że jestem jednym z chirurgów, którzy mają największe doświadczenie w tych operacjach w Europie. Nasze doświadczenie jednoznacznie pokazuje, że pacjenci wybierają operatorów doświadczonych o udokumentowanych świetnych wynikach operacji. W Szpitalu Medicover od trzech lat robimy najwięcej tego typu operacji w Polsce. Ja sam w ciągu tych trzech lat wykonałem tych operacji więcej niż wszyscy inni polscy urolodzy „robotyczni” razem wzięci. Są to oficjalne dane firmy, która sprzedaje w Polsce roboty.

Zazwyczaj wyobrażamy sobie chirurga na sali operacyjnej ze skalpelem w ręku. Co pan robi podczas operacji? Jak wygląda pana praca?

Znajduję się tak samo jak każdy inny chirurg w tej samej sali co pacjent. Siedzę przy tzw. konsoli robotycznej półtora metra od pacjenta. Mogę go w każdej chwili dotknąć i interweniować, gdyby zaistniała taka potrzeba. Samo operowanie za pomocą robota przypomina trochę taniec, dlatego że zaangażowane są zarówno obie ręce, jak i obie nogi. Posługuję się dwiema manetkami, czyli manipulatorami, pod spodem jest siedem pedałów – stąd porównanie do tańca. Liczba wykonywanych ruchów jest bardzo duża. Ręce cały czas ruszają robotycznymi ramionami, a nogi „tańczą” na siedmiu pedałach. Czyli mój ruch przenoszony jest do wnętrza ciała jeden do jednego. Jeśli więc np. robię zwrot ręki w lewo, to robot przekazuje ten ruch ręki w lewo, tylko w sposób zminiaturyzowany, ramię robotyczne porusza się o ułamek milimetra czy parę milimetrów. To pozwala na niemal mikrochirurgiczną precyzję wykonania zabiegu.

Skoro to są takie wyjątkowo precyzyjne działania, pewnie tak jak okuliści operujący oko ma pan możliwość powiększenia widoku pola operacyjnego?

Te operacje wykonuje się w powiększeniu dziesięcio-, dwudziestokrotnym. Detale czy szczegóły widzę nieporównywalnie lepiej, niż to jest możliwe podczas laparoskopii czy operacji otwartej. A to umożliwia przeprowadzenie operacji z precyzją do ułamka milimetra, w sposób dopasowany do indywidualnej sytuacji pacjenta.

Dlaczego jest konieczna aż taka precyzja?

Struktury, które są dla nas ważne, jeśli chodzi o funkcjonowanie po operacji, czyli odpowiadające za trzymanie moczu czy erekcję, nie są duże. To błonki grubości jednego milimetra. Jeżeli taka błonkę przetniemy w jednym miejscu, bo na przykład mamy nieprecyzyjne narzędzie albo nie mamy doświadczenia w takiej operacji, to taka funkcja zostaje bezpowrotnie stracona.

Wykonanie operacji za pomocą robota przez doświadczonego operatora oznacza lepsze usunięcie nowotworu i zachowanie funkcji urologicznych, czyli trzymania moczu, niekorzystanie z pieluch, wkładek, oraz zachowanie erekcji, czyli wzwodu i życia seksualnego. To jest sedno takiej operacji, sens zastosowania robotyki. Ratujemy życie pacjenta i zachowana jest jego jakość, a przecież o to nam chodzi.

Czy da się porównać ryzyko wystąpienia dysfunkcji urologicznych i seksualnych po operacji przeprowadzonej metodą da Vinci i innymi metodami?

Z punktu widzenia akademickich rozważań to trudne, bo w grę wchodzi wiele kryteriów. Z praktycznego punktu widzenia możemy jednak śmiało napisać, że w zależności od konkretnych parametrów i ocenianego czynnika przewaga robota może być od kilkudziesięcioprocentowej do wielokrotnej. Jeśli porównamy bardzo dobrego operatora da Vinci z bardzo dobrym operatorem wykonującym operacje otwarte czy laparoskopowe, to dane, które mi są znane, wskazują zdecydowanie na korzyść robota.

Na sali operacyjnej jest pan sam?

Operację wykonuje nie tylko operator, czyli ja, ale zaangażowany jest w to cały doświadczony zespół. Poza mną jest jeszcze dwóch lekarzy. Lekarz urolog, który wykonuje tzw. asystę, czyli bezpośrednio przy łóżku pacjenta na przykład zajmuje się irygacją, ssaniem, podawaniem igieł itd. Lekarz anestezjolog, który odpowiada za znieczulenie pacjenta i podtrzymanie funkcji życiowych w trakcie operacji. Trzy panie pielęgniarki: dwie instrumentariuszki, które wspomagają od strony chirurgicznej, i pielęgniarka anestezjologiczna.

Jako zespół posiadamy ogromne doświadczenie, a jako szef zadbałem o to, aby był to zespół stały, a nie tak jak jest w większości miejsc, że niemal codziennie przychodzi ktoś inny/nowy. Szkołą, która obowiązuje w całym świecie zachodnim, jest tak zwana standaryzacja, czyli istnienie ośrodków wysoko wyspecjalizowanych w wykonywaniu danej procedury. Pacjentom zależy na jak najlepszej jakości wykonania określonej procedury np. usunięciu prostaty, w danej chwili pacjenta nie interesuje, czy operujemy również żylaki, i u nas pacjent może tę jakość uzyskać.

A jacy pacjenci najczęściej trafiają do pana?

Są dwie grupy pacjentów. Pierwsza to osoby, które chcą mieć tę operację wykonaną w sposób maksymalnie profesjonalny, którym zależy na rezultacie, wysokiej jakości życia po operacji. Czyli nie wyobrażają sobie chodzenia w pieluchach, zależy im na zachowaniu erekcji, chcą uniknąć radio-, chemioterapii czy następstw leczenia onkologicznego.

Druga grupa to pacjenci, którym z racji złożoności ich problemu, zaawansowania choroby, w innych ośrodkach odmówiono. W związku z tym szukają doświadczonego ośrodka, który się podejmie trudnej operacji.

Chcę podkreślić, że takie operacje są dostępne dla każdego. Poza tym, mimo że jesteśmy ośrodkiem prywatnym, podejmujemy się złożonych operacji, w tym tak zwanych operacji ratunkowych, kiedy inna metoda zawiodła i trzeba zrobić „poprawkę”. To zabiegi najcięższe, których robimy bardzo dużo.

Przychodzi do pana pacjent i…

Dla mnie najważniejsze jest indywidualne podejście. Staram się pochylić nad każdym pacjentem, dla każdego robię indywidualny plan operacji. Ten plan idzie ze mną na blok operacyjny. W trakcie zabiegu patrzymy, co można zrealizować, a co trzeba zmodyfikować. I dopiero takie „skrojone na miarę” operowanie umożliwia uzyskanie pożądanych efektów. Dowodem na to, że takie efekty uzyskujemy, jest fakt, że pacjenci zgłaszają się do nas najczęściej z rekomendacji innych pacjentów, którzy otrzymali u nas pomoc i zyskali rozwiązanie swoich problemów, zgodnie z ich wysokimi – i słusznie – oczekiwaniami.

dr n.med. Paweł Salwa

Kierownik Oddziału Urologii Szpitala Medicover w Warszawie, wieloletni ordynator (niem. Oberarzt) w PZNW Gronau, Niemcy, największym centrum urologii robotycznej w Europie. Robotyki urologicznej i diagnostyki prostaty rezonansem magnetycznym uczył się w najlepszych ośrodkach w trakcie fellowships w USA, Belgii i Wielkiej Brytanii. Z prawie 2000 pacjentów operowanych zza konsoli robota da Vinci jest najbardziej doświadczonym operatorem w Polsce.

urologia.medicover.pl

urologiadavinci.pl