Katarzyna Pinkosz: Krioablacja guza nowotworowego płuca - był pan w zespole Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadzającym pierwszy taki zabieg w Polsce. Na czym polega ta metoda leczenia?
Dr Grzegorz Rosiak: Ablacja to miejscowe niszczenie nowotworu. Można to robić za pomocą wysokiej temperatury (termoablacja) lub zamrażania guza (krioablacja). Taką metodę można zastosować, gdy pacjent ma guzki niewielkich rozmiarów, a z różnych powodów nie można ich usunąć chirurgicznie. Metody te stosuje się na świecie od końca lat 90.
A w Polsce?
W Polsce w zasadzie takich metod niemal się nie stosuje w leczeniu onkologicznym.
Dlaczego?
Bo nie są w Polsce refundowane. Skoro nie są refundowane, to lekarze nie uczą się ich przeprowadzać, a dyrektorzy szpitali nie naciskają, żeby były przeprowadzane. Tymczasem w innych krajach europejskich (np. Francji i Wielkiej Brytanii) wykonuje się po kilkaset takich zabiegów rocznie. Opóźnienie w zakresie dostępności radiologii interwencyjnej dla pacjentów onkologicznych sięga w Polsce 15-20 lat w porównaniu z krajami zachodnimi. Te metody już od dawna są zalecane przez międzynarodowe wytyczne.
Kim był pacjent, u którego udało się przeprowadzić pierwszy w Polsce zabieg krioablacji guza w płucu?
Miał przerzuty nowotworu do płuc. Pierwotnie został u niego zdiagnozowany rak wątroby; nowotwór był zbyt duży, by go usunąć, a nawet za duży, by przeszczepić wątrobę. Radiolodzy interwencyjni zmniejszyli masę guza za pomocą chemoembolizacji (poprzez cewnik podaje się lek bezpośrednio do guza). Guz dzięki temu zmalał i pacjent miał przeszczepioną wątrobę. Jednak po pięciu latach pojawił się przerzut do płuc. Uznaliśmy, że zastosujemy najmniej inwazyjne leczenie, jakie może być, dlatego zdecydowaliśmy się na krioablację. Chcieliśmy zachować metody chirurgiczne i radioterapię na później, jeśli pojawi się taka konieczność.
Krioablacja była dla tego pacjenta korzystniejsza niż inne metody leczenia?
Tak. Alternatywą jest operacja chirurgiczna lub radioterapia. Nie zawsze jednak jest możliwa operacja chirurgiczna, gdyż mogłaby bardzo pogorszyć funkcję płuc. Gdyby po pewnym czasie pojawił się kolejny przerzut do płuc, operacja chirurgiczna nie byłaby już możliwa z uwagi na gorszą wydolność płuc. Podobnie radioterapia: zniszczony jest nie tylko sam guz, ale też spory obszar tkanki wokół – częściej potem dochodzi do złamań żeber i zapalenia płuc.
Termoablacja nie pogarsza funkcji płuc ani nie ogranicza stosowania w przyszłości żadnych metod leczenia. Jeśli dziś pacjent ma kilka przerzutów, które zniszczymy termoablacją, a za rok pojawią się kolejne, to będzie możliwe ich usunięcie za pomocą kolejnej ablacji lub np. chirurgicznie.
We Francji, w Wielkiej Brytanii, USA i Hiszpanii w każdym większym ośrodku onkologicznym zabiegi termoablacji i krioablacji płuc są standardem leczenia. W Polsce nie ma takiej możliwości – szpitale nie mogą się wpędzać w koszty, których nie zwróci im NFZ.
Zabiegi termoablacji i krioablacji guzków w płucu można też wykonywać u osób chorych na pierwotnego raka płuca?
Tak, choć w wytycznych National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ablacje są „zarezerwowane” dla chorych, którzy mają małe guzki w płucach (do 2-3 cm), a jednocześnie obniżoną funkcję płuc, dlatego nie mogą być operowani. Efekty są bardzo dobre – powyżej 90 proc. całkowicie zniszczonych guzów.
W Polsce chory nie ma szans na takie leczenie?
Nie. Pozostaje wyjazd za granicę.
Co tracą polscy pacjenci przez to, że nie mają takich zabiegów?
Możliwość dłuższego życia. Wyniki zabiegów są bardzo dobre, jest minimalny procent powikłań. Pacjenci, którzy mogliby być leczeni miejscowo, ale nie kwalifikują się do operacji chirurgicznej ani do radioterapii, dostają od razu leczenie systemowe, np. chemioterapię. Dzięki krioablacji można by to odwlec – o rok, dwa, trzy. Część pacjentów moglibyśmy dzięki tej metodzie wyleczyć – nigdy nie doszłoby do przerzutów i nigdy nie musieliby mieć leczenia. Ci pacjenci tracą najbardziej.
Z kolei pacjenci z przerzutami do płuca, którzy zostaną poddani takim zabiegom, średnio przez rok-półtora nie muszą przyjmować leków – dla nich to ogromny skok jakości życia. Zwłaszcza że nawet jeśli po tym czasie pojawią się kolejne przerzuty, to można je znów zniszczyć poprzez termoablację. Radiologia interwencyjna to ogromna dziedzina, jeden z filarów leczenia onkologicznego. Wśród 200 najlepszych szpitali onkologicznych na świecie nie ma ani jednego, w którym nie są przeprowadzane takie zabiegi.
Od 2019 r. zaczęliśmy mocno promować radiologię interwencyjną, zwłaszcza w onkologii. Onkologia to tylko część radiologii interwencyjnej, z tym że najbardziej zaniedbana. W lipcu ubiegłego roku złożyliśmy do ministerstwa zdrowia wnioski o refundację m.in. tych metod ablacyjnych – w płucach i kościach. Do tej pory nie otrzymaliśmy odpowiedzi.
A tymczasem w wielu światowych ośrodkach standardem są już ablacje w przypadku przerzutów do kości. Gdy pacjent ma przerzut do trzonu kręgu, obawiamy się złamania. Tymczasem można zniszczyć guz za pomocą termo- lub krioablacji, a potem przez tę samą igłę podać cement i ustabilizować kręgosłup. W trakcie jednego, małoinwazyjnego zabiegu moglibyśmy zniszczyć przerzut i ustabilizowany kręgosłup, który się nie złamie. Pacjent po jednym dniu mógłby iść do domu.
W Polsce są wykonywane zabiegi termoablacji i krioablacji w przypadku przerzutów do kości?
Nie. Tymczasem np. w Stanach taką metodę stosuje się już na ogromną skalę, ponieważ zostało udowodnione, że to bardzo zmniejsza ból i ryzyko złamania. Udowodniono też, że wielu pacjentom przedłużamy w ten sposób życie.
Za pomocą krioablacji wykonuje się też wiele zabiegów przeciwbólowych. Dzięki nowoczesnemu obrazowaniu możemy dotrzeć igłą niemal w dowolne miejsce w ciele człowieka. Dzięki temu otworzyły się przed nami ogromne możliwości, jeśli chodzi o leczenie małoinwazyjne. Takich zabiegów na świecie jest coraz więcej, są dziesiątki tysięcy, a być może nawet setki tysięcy pacjentów już w ten sposób leczonych. Dobrze by było, żeby Polska też włączyła się w ten trend. Nie chciałbym za rok mówić, że mamy już 24 lata opóźnienia.
Po tym pierwszym zabiegu krioablacji płuca będziecie wykonywać kolejne?
Nie sądzę – dopóki nie będzie refundacji. Być może uda się zrobić jakiś pojedynczy inny zabieg, którego nie wykonywaliśmy, jednak staramy się przeprowadzać zabiegi refundowane. Wykonaliśmy dość dokładne analizy dotyczące kosztów – koszt jednego zabiegu to 15-40 tys. zł. Zastanawialiśmy się nawet, czy takie zabiegi nie mogłyby być dostępne prywatnie, jednak cena dla pacjentów byłaby zbyt wysoka. Poza tym to musi być część systemu, pacjenci powinni być zaopiekowani przez wielodyscyplinarny zespół, w którym znajdzie się też radiolog interwencyjny. Każdy pacjent powinien dostać takie leczenie, jakie w danym momencie jest dla niego idealne.
Staramy się, żeby choroby nowotworowe stały się przewlekłymi – radiologia interwencyjna jest do tego idealna, bo „przeciąga” pacjentów. Przez rok, dwa, trzy, cztery żyją w dobrym komforcie, a część udaje się nam całkowicie wyleczyć. Dlatego jest to już podstawowa metoda stosowana na świecie.
W przypadku jakich jeszcze nowotworów warto stosować metody ablacji?
Na przykład w raku nerki. Pacjent, który nie może być operowany, ma trudną sytuację, gdyż radioterapia jest mało skuteczna, a w całej Polsce wykonuje się tyle ablacji co w jednym szpitalu w Wielkiej Brytanii. Krioablacja nerki, która ma ponad 90 proc. skuteczności, nie jest refundowana. Termoablacja nerki jest refundowana na poziomie 15-20 proc. kosztów. Wiemy, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) analizowała już te koszty, czekamy teraz na decyzje ministerstwa zdrowia.
Problem w tym, że to nie jest tak proste, że dziś zapada decyzja o refundacji, a jutro wykonujemy zabiegi na masową skalę. Niektóre ośrodki mogą zacząć już dziś, ale w innych lekarze muszą się nauczyć wykonywania takich zabiegów, muszą powstać zespoły. Jeśli jednak nie zaczniemy tego robić teraz, to nigdy nie nadrobimy zapóźnienia.
Często aż żal pacjentów. Niedawno wysłano do mnie badania dziecka – z przerzutem mięsaka. To idealny pacjent do termoablacji. Będzie miał radioterapię; jeśli jednak w tej okolicy pojawi się nowy przerzut, to nie będzie możliwe wykonanie drugiej radioterapii, a operację już miał. U takich pacjentów idealna byłaby termoablacja.
Dr n. med. Grzegorz Rosiak jest specjalistą w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej z II Zakładu Radiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
