Zbyt niskie oraz zbyt wysokie wartości glikemii prowadzą do wystąpienia ostrych oraz rozwoju przewlekłych powikłań choroby, które są zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjentów. Obecnie w leczeniu cukrzycy typu 1 stosuje się funkcjonalną intensywną insulinoterapią polegającą na dostosowywaniu dawek insuliny do aktualnego zapotrzebowania uwzględniającego rodzaj i wielkość posiłku, aktywność fizyczną, stan zdrowia. Biorąc pod uwagę, że istnieje jeszcze kilkadziesiąt innych czynników wpływających na wartości glikemii, skuteczne dawkowanie insuliny stanowi olbrzymie wyzwanie zarówno dla lekarzy diabetologów, jak i osób z cukrzycą. Pacjenci muszą codziennie podejmować kilkadziesiąt czynności, decyzji terapeutycznych związanych z leczeniem cukrzycy. Mimo często olbrzymiego zaangażowania nie są w stanie uwzględnić wszystkich czynników mających wpływ na ustalenie doraźnej dawki insuliny, co skutkuje bardzo zmiennymi wartościami glikemii. Ta nieprzewidywalność w uzyskaniu oczekiwanego efektu często budzi frustracje i pogorszenie zaangażowania pacjenta w terapię choroby. Występowanie hipoglikemii, najczęstszego powikłania insulinoterapii oraz lęk przed hipoglikemią są bardzo istotnymi czynnikami ograniczającym możliwość uzyskania satysfakcjonującego wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Zastosowanie systemów ciągłego monitorowania glukozy (CGM – continuous glucose monitoring) stało się kamieniem milowych w rozwoju terapii cukrzycy. Pozwala lekarzom oraz pacjentom na dokładniejsze poznanie indywidualnych reakcji na codzienne leczenie cukrzycy, na lepsze modyfikowanie decyzji terapeutycznych, co przekłada się na poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy z równoczesną redukcją występowania hipoglikemii.
Dla pacjentów z zaburzeniami odczuwania wczesnych objawów niedocukrzeń, z tzw. nieświadomością hipoglikemii, konieczne jest zastosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT), które nie tylko automatycznie wysyłają informacje o aktualnej wartości glikemii, ale także wyposażone są w alarmy niskich, wysokich glikemii, alarmy predykcyjne. Sygnał dźwiękowy, wibracyjny informujący pacjenta o hipoglikemii lub o jej zagrożeniu pozwala na szybkie leczenie niedocukrzenia. Jednakże badania wykazały, że zastosowanie samych CGM-RT nie chroni pacjentów w pełni przed wystąpieniem hipoglikemii. Problem ten często dotyczy godzin nocnych, kiedy w czasie snu pacjenci nie zawsze reagują na alarmy.
Dążenie do jak najbardziej fizjologicznych wartości glikemii przy równoczesnym unikaniu hipoglikemii zainicjowało przed laty badania nad stworzeniem „sztucznej trzustki” – zamkniętej pętli, czyli systemów ciągłego monitorowania glikemii zintegrowanych z pompami insulinowymi, które automatycznie będą modyfikować podawanie insuliny na podstawie aktualnych odczytów glikemii z CGM.
Zaczęto od pomp insulinowych wzbogaconych w CGM-RT. Następnie wprowadzono systemy, w których odczyt z CGM-RT miał wpływ na podaż insuliny. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo pacjentów w pierwszej kolejności celem stała się prewencja hipoglikemii.
Pierwszym takim urządzeniem była pompa MiniMed VEO, która automatycznie wstrzymuje podaż insuliny przy wystąpieniu „niskiej wartości glikemii”. Wiele badań wykazało, że zastosowanie tego systemu prawie całkowicie wyeliminowało występowanie ciężkich niedocukrzeń wymagających pomocy innych osób, w tym zespołów pogotowia ratunkowego czy hospitalizacji. Szczególnie dotyczyło to pacjentów z nieświadomością hipoglikemii.
W kolejnym etapie wprowadzono systemy, które wstrzymywały podaż insuliny już przy zagrożeniu hipoglikemią (w Polsce od 2016r. dostępny system MiniMed 640G). Korzystanie z tego systemu nie tylko zmniejsza liczbę ciężkich hipoglikemii, ale również istotnych klinicznie niedocukrzeń. Jest to obecnie urządzenie, które stosuje się z wyboru w leczeniu pacjentów z nieświadomością hipoglikemii.
Dzięki zastosowaniu tych pierwszych systemów zintegrowanych zmniejszyły się koszty ponoszone na leczenie hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 1 oraz koszty związane z ich absencją czy prezenteizmem w pracy wynikających z niedocukrzeń. Lepsze „panowanie” nad niedocukrzeniami zmniejszyło również obawy przed ich wystąpieniem u pacjentów, ich bliskich oraz lekarzy diabetologów. Umożliwia to pacjentom podejmowanie pracy, dotychczas z przeciwwskazaniami dla osób z cukrzycą, a także większą aktywność fizyczną. Ćwiczenia fizyczne mogą prowadzić do spadku wartości glikemii w trakcie ich wykonywania oraz po ich zakończeniu, również w nocy. Z tych powodów wielu pacjentów obawia się podejmowania aktywności fizycznej. Zastosowanie systemów z automatycznym wstrzymywaniem podaży insuliny przed hipoglikemią znacznie zmniejszyło częstość występowania hipoglikemii podczas aktywności fizycznej. Pozwala to obecnie coraz większej liczbie osób z cukrzycą typu 1 być aktywnym fizycznie, ale także bezpiecznie uprawiać sport i odnosić sukcesy sportowe.
Kolejnym wyzwaniem stało się zmniejszenie częstości występowania zbyt wysokich stężeń glukozy, czyli hiperglikemii, których zbyt „agresywne” leczenie bolusami korekcyjnymi też jest związane z wyższym ryzkiem hipoglikemii.
Początkowo wprowadzono systemy hybrydowej zamkniętej pętli, które posiadają algorytmy umożliwiające automatyczne zmniejszanie oraz zwiększanie wlewu podstawowego insuliny w oparciu o aktualne odczyty z CGM. Najnowsze systemy zaawansowanej hybrydowej zamkniętej pętli (w Polsce system MiniMed 780G), dodatkowo mogą automatycznie podawać dawki korekcyjne. Modyfikację bazy system wykonuje 288 razy na dobę. Może również co 5 minut podać dawkę korekcyjną. Wyniki badań międzynarodowych wykazały, że przy zastosowaniu systemu MiniMed 780G, czas w zakresie docelowym u pacjentów z cukrzycą typu 1 wynosi 75% (w Polsce ponad 80%), przy równoczesnej redukcji czasu w hipoglikemii. Należy podkreślić, że automatyzacja tego systemu pozwala na znacznie mniejsze zaangażowanie pacjenta i jego bliskich w terapię cukrzycy.
Systemy ciągłego monitorowania glikemii zintegrowane z pompami insulinowymi to obecnie najbardziej efektywna i bezpieczna technologia w leczeniu cukrzycy typu 1. Zastosowanie ich poprzez poprawę wyrównania metabolicznego choroby, redukcję hipoglikemii przełoży się również na zmniejszenie ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy. Dzięki temu w przyszłości obniżą się koszty ich leczenia oraz wydłuży czas przeżycia pacjentów. To również korzyści ekonomiczne związane z większą aktywnością zawodową oraz istotna poprawa jakości życia osób z cukrzycą typu 1 i ich bliskich.
Obecnie w Polsce z refundacji systemów CGM-RT mogą korzystać pacjenci z cukrzycą typu 1 i 3 z nieświadomością hipoglikemii leczeni przy pomocy pomp insulinowych tylko do 26 roku życia. Wiadomo, że nieświadomość hipoglikemii nasila się z czasem trwania cukrzycy, czyli im pacjenci starsi, tym częściej występuje. Utrata dostępności do dotychczasowej terapii dla pacjentów kończących 26 rok życia to taki „powrót do przeszłości” w zakresie jakości leczenia i pogorszenie ich bezpieczeństwa Z tego powodu wskazane jest rozszerzenie tej refundacji w tej grupie chorych powyżej 26 roku życia.
Autor: Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska;Klinika Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
