Jakich pacjentów dotyczy telemonitorowanie przy użyciu urządzeń wszczepialnych?
Prof. Oskar Kowalski: Zgodnie z wytycznymi Europejskiego oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego telemonitoringiem mogą być objęci pacjenci po wszczepieniu różnego rodzaju urządzeń wspomagających pracę serca. Najprostsze z nich to stymulatory serca zwane rozrusznikami, poprawiające zbyt wolną akcję serce. Największą wartość ma jednak zastosowanie telemonitoringu u chorych z niewydolnością serca, u których implantowano tzw. defibrylatory-kardiowertery, które mogą przerwać zagrażającą życiu pacjenta arytmię, bądź też urządzenia wspomagające pracę serca, tzw. resynchronizujące, czyli przywracające prawidłową synchronię skurczu komór serc.
Na czym polega działanie technologii telemonitorującej chorych?
Wszystkie urządzenia wszczepiane choremu są zaopatrzone w rodzaj komputera, który pozwala zaprogramować możliwie optymalne i skuteczne ich działanie. Z jednej strony komputer ten służy do programowania stymulatorów, defibrylatorów, a z drugiej zbiera dane o funkcjonowaniu pacjenta i jego serca, np. jaki jest procent stymulacji serca, czy występowały arytmie, jak przebiegały. Są też urządzenia, które sprawdzą, czy w płucach pacjenta nie zbiera się woda, czyli czy nie dochodzi u niego do nasilenia niewydolności serca z przewodnieniem płuc. Niektóre z urządzeń mogą nawet analizować tony serca, czyli osłuchiwać serce, wyszukując tonów sygnalizujących nadchodzącą niewydolność serca. W związku z tym pojawiają się algorytmy, które umożliwiają z dużą skutecznością przewidzieć nawet z miesięcznym wyprzedzeniem wystąpienie cech zaawansowanej niewydolności serca. Wtedy wystarczy podjąć niezbędne działanie medyczne, czasem stosunkowo proste i niekłopotliwe, jak np. podać większą dawkę leku, a w innej sytuacji możliwie szybko np. wykonać koronarografię, co zapobiegnie wystąpieniu ciężkiej niewydolności serca, która może bezpośrednio zagrażać życiu.
W jaki sposób kontroluje się działanie stymulatora albo defibrylatora i stan pacjenta?
Kontrolę tych urządzeń można zrobić na dwa sposoby. Po pierwsze, klasycznie, gdy pacjent stawia się w poradni wyposażonej w komputer-programator. Do skóry pacjenta, w miejscu gdzie jest wszczepione urządzenie, przykłada się specjalną głowicę, po czym następuje połączenie pomiędzy tymi dwoma akcesoriami przypominające zwykłe połączenie bluetooth, które pozwala odczytać dane ze stymulatora albo defibrylatora oraz zaprogramować jego optymalnie działanie. Jeżeli pacjent przyjeżdża do ośrodka specjalistycznego na kontrolę raz albo dwa razy w roku, to wszystkie zebrane przez ten czas dane są przechowywane w urządzeniu i możliwe do odczytu. Jeśli w międzyczasie (3 albo 5 miesięcy wcześniej) wystąpiło u chorego jakieś gwałtowne zdarzenie, to dowiadujemy się o nim, ale post factum.
Inaczej jest w sytuacji, gdy pacjent ma telemonitoring: otrzymuje specjalny nadajnik, który regularnie i automatycznie – najczęściej codziennie, w nocy podczas snu pacjenta – pobiera dane ze wszczepionego urządzenia i przesyła je drogą telefonii komórkowej na serwer, do którego mają dostęp lekarze i przeszkolone pielęgniarki z ośrodka kardiologicznego. Planowe raporty przekazują do poradni informacje, że wszystko jest w porządku. Jeżeli pojawią się jakieś niepokojące informacje urządzenie wysyła do poradni raport alarmowy.
Jak skuteczne są urządzenia telemonitorujące?
W Śląskim Centrum Chorób Serca prowadzimy telemonitoring już od ponad 15 lat; udowodniliśmy w badaniach naukowych przeprowadzonych w populacji polskiej, że stosowanie telemonitoringu u pacjentów z niewydolnością serca z wszczepionym defibrylatorem lub urządzeniem resynchronizującym pozwala uniknąć najpoważniejszych konsekwencji związanych z dysfunkcją urządzenia, wystąpienia migotania przedsionków, innych arytmii czy innych poważnych zagrożeń. Szybko dowiadujemy się, gdy z pacjentem dzieje się coś złego i mamy możliwość natychmiastowej reakcji.
Dzięki temu przedłużamy życie pacjenta. Dowodów naukowych na skuteczność tego rozwiązania technologicznego jest już dużo w licznych badaniach przeprowadzonych na całym świecie. Do tego jednak, żeby to wszystko sprawnie działało, potrzebny jest zespół wykwalifikowanych specjalistów – pielęgniarek i lekarzy, którzy regularnie odczytują dane zbierane na serwerach i mają możliwość szybkiego reagowania. W ramach teleporady można pacjentowi zmodyfikować leczenie, np. zalecić wzięcie większej lub mniejszej dawki leku, albo dodatkowych leków odwadniających. Zdarzało nam się też wzywać pogotowie do pacjentów, którzy wymagali natychmiastowego przewiezienia na oddział i podjęcia interwencji w szpitalu. W telemonitoring musi być zaangażowana grupa osób kompetentnych i decyzyjnych. Kiedy przychodzi moment odebrania informacji o zagrożeniu bezpieczeństwa pacjenta, muszą być opracowane algorytmy postępowania, bez konieczności uzyskiwania dodatkowych konsultacji. Każdy ośrodek, który rozpoczyna telemonitoring, musi mieć pomysł na rozwiązanie problemów, z którymi będzie się stykał – medycznych i logistycznych. Dlatego telemonitoring musi być prowadzony w ośrodkach wysokospecjalistycznych, bo w takich jest możliwość szybkiego zareagowania w sytuacji zagrożenia życia pacjenta.
Czy ta procedura monitoringowa jest prosta w obsłudze dla pacjenta?
Dzisiejszy telemonitoring wygląda tak, że wystarczy wpiąć urządzenie nadawcze do kontaktu w pobliżu łóżka, na którym się śpi. Cała logistyka podłączania, synchronizowania nadajnika z odbiornikiem odbywa się wcześniej w szpitalu, przed wypisem chorego po implantacji urządzenia.
Jacy pacjenci mogą najbardziej skorzystać z telemonitoringu?
Podstawową grupą, u której udowodniono skuteczność tych urządzeń, są pacjenci z niewydolnością serca z wszczepionym defibrylatorem lub defibrylatorem resynchronizującym, czyli scalającym synchroniczny ruch komór. Są to chorzy najbardziej zagrożeni zgonem z powodu niewydolności serca. Drugą grupą są osoby ze wszczepionymi stymulatorami serca, czyli urządzeniami znacznie prostszymi od defibrylatorów. Z uwagi na koszty transmiterów (często przewyższające cenę stymulatora) oraz dużą liczbę chorych mających wszczepiony rozrusznik, jest to znacznie większy problem logistyczny – korzyść kliniczna jest nieco mniejsza, ale wygoda dla chorych równie duża. W tej populacji jest jednak szczególna grupa pacjentów – dzieci. Dlatego właśnie uruchomiliśmy monitoring wszczepionych stymulatorów u naszych najmłodszych pacjentów. Proszę sobie wyobrazić mamę albo tatę, którego dziecko ma wszczepiony stymulator, co zawsze wywołuje obawy u rodzica, czy urządzenie działa dobrze. Telemonitoring daje im poczucie spokoju i pewności, że wszystko jest dobrze, że dziecko jest pod czujną kontrolą medyczną. Bardzo często rodzice, zwłaszcza w początkowym okresie po zabiegu implantacji, dzwonią do poradni pełni wątpliwości, czy wszystko jest w porządku.
Czy przesyłane dane na temat zdrowia pacjenta są w jakiś sposób chronione?
Wszyscy producenci telemonitoringu mają swoje serwerownie zlokalizowane na terenie Unii Europejskiej, w związku z tym umowy na transfer danych pomiędzy szpitalami a producentami są podpisywane zgodnie z prawem unijnym, a następnie akceptowane przez pacjenta. Wszystko odbywa się zgodnie z prawem. W krajach tzw. dawnej UE telemonitoring działa dla pacjenta bezkosztowo. Pacjent z Polski, który pojedzie na wakacje do Włoch, nadal będzie poddany telemonitoringowi pod warunkiem, że weźmie ze sobą nadajnik i podłączy go do sieci.
Proszę o podsumowanie korzyści z nowoczesnego telmonitoringu: dlaczego warto w niego inwestować?
Poprawia pacjentom komfort życia – nie muszą przyjeżdżać na regularne kontrole do ośrodka monitorującego, żeby potwierdzić, że wszczepiony stymulator działa. Jeśli pacjent mieszka w Zabrzu, to nie ma większego problemu, żeby do nas przyszedł. Ale wśród ponad 2 tys. naszych pacjentów objętych telemonitoringiem są i tacy, którzy mieszkają 100-500 km od Zabrza. Nie muszą do nas przyjeżdżać tylko po to, żeby sprawdzić prawidłowość działania wszczepionego defibrylatora, bo wiemy, że wszystko działa sprawnie.
Najważniejszy jest jednak udowodniony naukowo fakt, że telemonitoring przedłuża życie. Poprawia też komfort życia – nie tylko pacjenta, ale całej rodziny. Chciałbym, abyśmy w tej dziedzinie zmierzali w Polsce w takim kierunku, jak w Skandynawii, gdzie każdy potrzebujący pacjent ma telemonitoring. Dlatego bardzo potrzebna jest nam refundacja telemonitoringu, żeby mógł się rozwijać w Polsce adekwatnie do potrzeb chorych. W to warto inwestować, bo to po prostu działa.
Autor: Agnieszka Fedorczyk