W ostatnich latach bardzo poprawił się dostęp polskich pacjentów do nowoczesnych terapii szpiczaka plazmocytowego. Także w tym roku na listach refundacyjnych pojawiły się nowe terapie dla pacjentów w pierwszej linii leczenia, jest też już możliwość indywidualizacji leczenia. Jak oceniłby pan postęp, jeśli chodzi o możliwości leczenia szpiczaka w Polsce w ostatnich latach?
Faktycznie, decyzje refundacyjne ostatnich lat zdecydowanie przybliżyły nas do międzynarodowego standardu leczenia szpiczaka plazmocytowego. Jeśli porównamy sytuację polskich pacjentów kilka lat temu i dziś, to można powiedzieć, że jest bardzo dobra – dostępność leków z różnych grup jest duża, możemy myśleć o indywidualizacji i sekwencyjności leczenia. Już od pierwszej linii możemy stosować leki bardzo nowoczesne i skuteczne. Poprawiła się również diagnostyka – już w wymaganiach programu lekowego mamy konieczność oceny ryzyka cytogenetycznego. Standard diagnostyczny, narzucony przez wymagania programu, również przyczynia się do poprawy leczenia szpiczaka plazmocytowego.
Jednak europejski punkt odniesienia pokazuje, że są rejestracje nowych leków i nowych schematów leczenia szpiczaka. Chorzy na szpiczaka żyją dłużej, dlatego że są nowe, bardziej skuteczne generacje leków i nowe ich połączenia.
Obecnie pojawiły się w Polsce możliwości skutecznego leczenia dla wielu pacjentów już od pierwszej linii. Jednak chorzy, którzy otrzymują we wcześniejszych liniach leczenia leki immunomodulujące, inhibitory proteasomu, będą wymagali kolejnych linii leczenia. I tu pojawiają się kolejne wyzwania refundacyjne.
Jakie nowe terapie są obecnie najbardziej oczekiwane przez pacjentów i lekarzy?
Na pewno czekamy na większą możliwość terapii przeciwciałami monoklonalnymi. To nie tylko daratumumab, który powinien być dostępny już od pierwszej linii leczenia – tu bardzo liczymy na decyzję refundacyjną dla pacjentów młodszych, kwalifikujących się do procedury autologicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych szpiku. Drugie przeciwciało monoklonalne, na które czekamy, to isatuximab. To przeciwciało jest również skierowane przeciw cząsteczce CD38.
Schemat trójlekowy z isatuximabem jest bardzo skuteczny w dalszych liniach leczenia. To terapia dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na dotychczasowe leczenie lenalidomidem oraz inhibitorami proteasomów, stosowanymi w pierwszych liniach leczenia oraz w przypadku kolejnych nawrotów choroby.
Mamy dziś dostępne nowoczesne pierwsze linie leczenia, nie możemy jednak zapominać o tym, że pacjenci w kolejnych liniach będą wymagali nowoczesnego, skutecznego leczenia. Jeśli nie otrzymywali klasycznej chemioterapii, tylko nowoczesne leki, to będą w lepszym stanie ogólnym. Ich leczenie będzie jednak większym wyzwaniem, gdyż komórki nowotworowe są już po ekspozycji na nowoczesne terapeutyki: dlatego pacjenci powinni otrzymać skuteczny schemat leczenia, jak w przypadku isatuximabu.
Przyszłością jest też rejestracja CAR-T w szpiczaku plazmocytowym. Decyzje refundacyjne w Polsce spowodowały, że terapia CAR-T jest już dostępna dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, chłoniaka rozlanego z dużych komórek B. Sądzę, że kolejną grupą powinni być chorzy na szpiczaka plazmocytowego.
Priorytety na dziś to więc dostęp dla pacjentów do daratumumabu w pierwszej linii, isatuximab w kolejnych liniach leczenia oraz w przyszłości terapia CAR-T?
Tak, ważne byłoby też uporządkowanie kwestii systemowych, choć jest to trudny problem ze względu na obecny kształt ustawy refundacyjnej. W szpiczaku wyjątkowo często musimy „pukać” do drzwi ministerstwa, gdyż refundacja nie dotyczy leku, tylko leku w określonym schemacie terapeutycznym. Np. daratumumab jest w Polsce dostępny (również w najbardziej nowoczesnej formie podskórnej), ale tylko w najsłabszym połączeniu; nie są zaś dostępne bardziej skuteczne schematy dla pacjentów nawrotowych oraz w pierwszej linii. Problem dotyczy każdego z nowoczesnych leków – są również bardziej skuteczne, a niedostępne w Polsce, schematy z karfilzomibem.
Innym brakującym połączeniem jest schemat: isatuximab, pomalidomid i deksametazon. Jak wspominałem, większość pacjentów będzie otrzymywała lenalidomid: w pierwszej linii leczenia lub w pierwszym nawrocie, czyli stosunkowo wcześnie. Dlatego w kolejnych liniach otwiera się miejsce dla schematów, które nie zawierają lenalidomidu, tylko isatuximab. Isatuximab jest też bardzo skuteczny w połączeniu z karfilzomibem.
Naszym marzeniem byłaby możliwość stosowania nie tylko danego leku, ale też stosowania go we wszystkich zarejestrowanych schematach.
Isatuximab byłby ważny dla pacjentów w trzeciej, czwartej linii leczenia. Jaki jest ich stan ogólny? To bardzo chorzy w ciężkim stanie? Mogą normalnie funkcjonować?
To chorzy, którzy mogliby normalnie funkcjonować. Lecząc pacjentów skutecznie od pierwszej linii leczenia, coraz częściej zmieniamy im terapię, zanim dojdzie do progresji klinicznej choroby. Widzimy, że rosną parametry białkowe, pojawia się progresja biochemiczna i wtedy zaczynamy kolejną linię leczenia. To bardzo nowoczesne podejście, nie doprowadza do uszkodzenia narządowego. Wielokrotnie informuję pacjenta, że ma progresję choroby, a on mówi, że tego nie odczuwa. Zależy nam właśnie na tym, żeby już w tym momencie mieć możliwość zastosowania kolejnej linii leczenia.
Dzięki skutecznemu leczeniu szpiczak staje się chorobą przewlekłą?
To prawda, ale tylko wtedy, jeśli mamy odpowiednie leki, które pacjent może przyjmować, żeby kontrolować chorobę.
Odpowiednio dobrana terapia może sprawić, że szpiczak stanie się chorobą przewlekłą. Czy nowe schematy leczenia, o których pan wspominał, są już w zaleceniach – zarówno polskich, jak międzynarodowych?
Tak, znajdują się w międzynarodowych zaleceniach. Aktualnie wraz z ekspertami z Polskiej Grupy Szpiczakowej pracujemy nad nową wersją polskich zaleceń leczenia szpiczaka. Zawsze staramy się je wyważyć – muszą one być realne, dostosowane do zmieniających się programów lekowych, możliwości diagnostycznych i terapeutycznych w Polsce. Powinny być praktyczne, żeby lekarz, który sięgnie po te zalecenia, wiedział, jak skutecznie prowadzić pacjenta.
Oczywiście, nie zatrzymujemy się na tym, co aktualnie znajduje się w programach lekowych, gdyż nie obejmują one wszystkich scenariuszy. Chcemy pokazać te najważniejsze leki, które powinny się znaleźć w przyszłych programach lekowych, by dopełnić możliwości terapeutyczne w szpiczaku plazmocytowym.
Szpiczak jest chorobą, która wymaga bardzo indywidualnego leczenia?
Decyzje dotyczące leczenia są podejmowane indywidualnie. Nie ma dwóch takich samych pacjentów, którzy będą identycznie szli przez kolejne linie terapii. Pacjenci są w różnym wieku, mają różne choroby współistniejące, różne ryzyko cytogenetyczne. W trakcie leczenia mogą pojawić się skutki uboczne, często musimy redukować dawki lub zmieniać terapię. Każdy z pacjentów wytycza własną ścieżkę; ważne, żeby miał możliwości terapii, gdy np. pojawi się polineuropatia czy niewydolność nerek.
Szpiczak plazmocytowy to choroba bardzo indywidualna zarówno pod względem genetycznym, jak też przebiegu klinicznego, dlatego tak istotna jest możliwość dobierania terapii indywidualnie do pacjenta.
Prof. Krzysztof Giannopoulos – kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli, prezes stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji.
