Naprawianie genów i neuronów

Gościłam u pewnej rodziny na Suwalszczyźnie, która straciła 12-letnią dziewczynkę. Odeszła na SMA, rdzeniowy zanik mięśni. Za wcześnie się urodziła.

Wiem coś o tym, mieliśmy wielu takich pacjentów, w stosunku do których czuliśmy bezradność, ponieważ za każdym razem mogliśmy im tylko powiedzieć, że nie mamy dla nich leku. Jedyną pomocą było leczenie paliatywne oraz rehabilitacja.

To się zmieniło na naszych oczach.

W 2016 r. w Stanach Zjednoczonych został zarejestrowany pierwszy lek na SMA: nusinersen. To przełom, który rozpoczął erę terapii genowych w medycynie, a zwłaszcza w neurologii, gdzie tych chorób genetycznych mamy szczególnie dużo.

Na czym polega choroba?

To jedna z chorób rzadkich, uwarunkowana genetycznie, w której dochodzi do mutacji genu SMN odpowiedzialnego za produkcję białka niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania mięśni. Owa mutacja powoduje, że tego białka nie ma lub jego produkcja jest zmniejszona, co doprowadza do uszkodzenia mięśni, a ściślej neuronów ruchowych, które upośledzają pracę mięśni. W zależności od funkcjonowania genu SMN1, SMN2, od liczby kopii tego genu, zależy postać choroby. Od tego zależy fenotyp, a więc obraz kliniczny choroby, a tym samym funkcjonowanie pacjenta. Najcięższa postać choroby to SMA0, gdzie objawy pojawiają się od razu po urodzeniu. Następnie jest SMA1, gdzie pacjenci mają szansę na przeżycie, objawy pojawiają się w ciągu pierwszych sześciu miesięcy; dochodzi do ogólnego zaniku mięśni i odruchów mięśniowych. Do ery leczenia nie mogli oni usiąść bez podparcia; większość tych dzieci umierała w ciągu pierwszego roku. Jeśli choroba ujawnia się do 18. miesiąca życia, to mamy postać SMA2, w której dzieci kiedyś nie mogły stanąć na nogi, bez podparcia. Z postacią przewlekłą (SMA3) mamy do czynienia, gdy choroba ujawnia się później i tutaj można było osiągnąć umiejętność chodzenia, ale potem się ją traciło mimo rehabilitacji. Jest jeszcze postać SMA4, która pojawia się w wieku dorosłym, nawet w trzeciej dekadzie życia, i ona przebiega łagodnie.

SMA to choroba rzadka?

Zachorowalność wynosi 1 na 8 tys. urodzeń; w latach 2010–2015 w Europie było 4600 nowych przypadków chorych. SMA nie prowadzi do zaburzeń intelektualnych, natomiast powoduje degradację ruchową, nieleczona choroba kończy się zanikiem mięśni i deformacją stawów, niewydolnością oddechową, unieruchomieniem. Byłem w Amerykańskiej Akademii Neurologii w Bostonie w 2017 r., gdy ogłoszono wyniki pierwszego badania klinicznego nad pierwszym z leków, pokazano dzieci, które zaczęły po terapii siadać i stawać, a także chodzić. Wszyscy zebrani przyjęli to owacją na stojąco. Jednak to nie koniec historii leczenia SMA. Nusinersen ma dość kłopotliwą drogę podania poprzez iniekcję do kanału kręgowego (drogą punkcji lędźwiowej). To u chorych z deformacjami kręgosłupa prawdziwe wyzwanie. Ale mamy też nowe leki do terapii genowej SMA jak risdiplam o mechanizmie działania analogicznym do terapii już refundowanej, jednak w nowej formulacji umożliwiającej wygodne podanie doustne.

Rewolucją jest terapia naprawiająca zmutowany gen. Lek podaje się dzieciom raz w życiu.

To zielone światło w medycynie…

Kluczem do sukcesu jest jednak wczesne wykrycie choroby i jak najszybsze wdrożenie leczenia, zanim dojdzie do powikłań związanych z niedowładem mięśni, zniekształceniami kostnymi, jak w przypadku SMA. Dlatego tak ważne są badania przesiewowe, służące temu, by już w momencie urodzenia identyfikować takie osoby, które mogą być chore, i aplikować im leczenie, które zgasi chorobę w zarodku. Już to robimy w Polsce, taki program przesiewowy działa, obejmuje wszystkie noworodki. Jesteśmy pod tym względem w czołówce europejskiej. Jednak pacjent z SMA wymaga skoordynowanej opieki nie tylko neurologa, lecz także pulmonologa, anestezjologa, ortopedy, ponieważ ma różne problemy – z odżywianiem, oddychaniem, poruszaniem się; ma deformacje kostne, wymaga rehabilitacji. To nie tylko neurologia, ale coraz częstszy w medycynie model opieki skoordynowanej, kompleksowej.

Chciałbym też dodać, że choroby neurologiczne, wcześniej słabo finansowane, będą wymagały w przyszłości większych środków i trzeba to uwzględnić w budżecie.

Jedną z takich chorób jest SM. Chociaż ma inne podłoże, to schorzenie autoimmunologiczne.

To przykład choroby, której leczenie przeszło rewolucję. 30 lat temu, kiedy zaczynałem specjalizację neurologiczną, wydano taką książeczkę, w której pokazano wszystkie metody, które nie przyniosły efektu w jej leczeniu. Przez wiele lat mogliśmy tylko poinformować pacjentów, że jest to schorzenie przewlekłe, prowadzące do inwalidztwa, i poza rehabilitacją niczego nie jesteśmy w stanie zaoferować. A w tej chwili, praktycznie od kilkunastu lat, mamy dostępne terapie, które coraz silniej modyfikują przebieg choroby, spowalniając jej rozwój. Nie znamy dokładnie przyczyny SM, nie możemy więc mówić o terapii likwidującej SM, o wyleczeniu. Ale możemy ją zatrzymać, przecinając łańcuch zdarzeń, które prowadzą do jej rozwoju. Mamy kilkanaście leków, które są w Polsce zarejestrowane i refundowane w ramach programu lekowego. Kolejne czekają na refundację, m.in. ofatumumab. Możemy już leczyć rzadsze postacie choroby, jak pierwotnie postępująca (przebiegająca bez rzutów), za pomocą okrelizumabu. Czekamy także na refundację jedynego leku do terapii postaci wtórnie postępującej (jakby kolejnego etapu na drodze rozwoju SM) o nazwie siponimod.

Tak więc dużo się dzieje, nowe terapie dają nadzieję na coraz skuteczniejsze leczenie.

Jednak największym osiągnięciem byłoby wynalezienie metody naprawiania uszkodzeń w układzie nerwowym. To byłyby leki, które powodowałyby remielinizację, czyli odtworzenie tych zdemielinizowanych ognisk uszkodzenia w mózgu, co jest charakterystyczne dla SM. Inaczej mówiąc, chodzi o leki powodujące regenerację układu nerwowego.

Nie do wiary!

Na razie takich leków nie ma. Ale myślę, że to jest tylko kwestia czasu, kiedy się pojawią. Dzisiaj mamy kilkanaście leków, które zatrzymują postęp SM, który do niedawna był uznawany za chorobę beznadziejną i to już jest wielki sukces medycyny i neurologii.

I tego się trzymajmy.

Jedyne, co nas niepokoi, to długa droga od postawienia diagnozy i pierwszych objawów do leczenia. Wszystko robimy, aby ją skrócić, wiedząc, że przesunięcie leczenia na później zawsze pogarsza jego odległe wyniki, ważne są zwłaszcza pierwsze dwa lata choroby i włączenie leków w tym czasie. Dlatego postulujemy tworzenie centrów referencyjnych, co ten problem załatwi, bo zapewnimy lepszy poziom specjalistów.

Rozmawiała Barbara Jagas