Dlaczego wczesna diagnostyka i dostęp do optymalnego leczenia są tak ważne u pacjentów ze szpiczakiem o charakterze opornym i nawrotowym?
Szpiczak wedle aktualnych kryteriów rozpoznawania jest chorobą aktywną, wymagającą leczenia. Mamy dane kliniczne mówiące o tym, że w przypadku szpiczaka plazmocytowego, podobnie jak w większości nowotworów, w przypadku rozpoznania choroby na wczesnym etapie rokowanie jest lepsze. Natomiast jeśli szpiczak zostanie wykryty u pacjenta w trybie ratunkowym, czyli dopiero wtedy, gdy trafi on do szpitala na izbę przyjęć z poważnymi zmianami (powikłaniami szpiczaka), wskazującymi na uszkodzenia narządowe, czyli niedokrwistość, zdarzenia kostne, złamania patologiczne, niewydolność nerek lub zaburzenia krzepnięcia np. związane z nadlepkością, to wtedy rokowanie dla chorego jest bardzo złe – tylko połowa pacjentów przeżywa rok.
W momencie gdy pacjent jest diagnozowany w trybie rutynowym, w poradni hematologicznej, wówczas wykonywane są badania, wykryte zostaje białko monoklonalne, a następnie wykonywana jest biopsja szpiku wykazująca naciek plazmocytów. Wówczas rokowanie dla tego pacjenta jest dużo lepsze – powyżej 70 proc. przeżywa pierwszy rok. Jak widać, czas ma ogromne znaczenie w odniesieniu do rozpoznania szpiczaka.
Jeśli chodzi o leczenie pacjentów z nawrotem, to w ostatnich latach również w tej kwestii nasze podejście bardzo się zmieniło z korzyścią dla pacjentów. O ile wcześniej można było brać pod uwagę pewne opóźnienie w rozpoczynaniu leczenia chorych z nawrotem, bo u części z nich nawrót miał formę przewlekłą, to obecnie rozpoczynamy leczenie kolejnej linii wcześnie, już opierając się na diagnostyce markerów białkowych. To znaczy że jeśli parametry białkowe wskazują na progresję choroby, to są one wskazaniem do rozpoczęcia leczenia po to, by nie doszło do uszkodzeń narządowych u pacjenta.
Dzięki takiemu nowoczesnemu podejściu do leczenia pacjenci nie wymagają hospitalizacji podczas wprowadzania kolejnych linii leczenia. A to dlatego że nie mają objawów klinicznych, takich jak np. niedokrwistość wymagająca transfuzji lub pogorszenie funkcji nerek, gdy konieczne jest zastosowanie odpowiedniego leczenia – u części chorych nawet dializ. Także podejście do leczenia chorych na szpiczaka rzeczywiście się zmieniło w kontekście rozpoznania choroby. Jeśli chodzi o pierwszą linię leczenia, to jest to bardzo ważne, żeby rozpoznanie było postawione wcześnie, wówczas leczenie jest znacząco skuteczniejsze. Ale również w trakcie dalszej terapii zależy nam, żeby nie opóźniać włączania u pacjenta kolejnych linii leczenia.
Jakie jest znaczenie diagnostyki pod kątem wysokiego ryzyka cytogenetycznego i doboru odpowiedniej terapii u pacjentów z opornym i/lub nawrotowym szpiczakiem? Jak dużo jest takich pacjentów?
Wrócę do roli czasu w rozpoznaniu choroby, który jest szczególnie istotny dla pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego. Dla nich szybka, wnikliwa diagnostyka ma ogromne znaczenie. U pacjentów mających niekorzystne zmiany genetyczne choroba szybciej postępuje i rokowania są gorsze. Jeżeli nie będą leczeni, prędzej będzie u nich dochodziło do uszkodzeń narządów. U większość pacjentów z szybko postępującą chorobą jest ona rozpoznawana w trybie ratunkowym, w tym niekorzystnym wariancie.
U chorych z nawrotami jest podobnie − szybko wdrożone leczenie, podawanie kolejnych jego linii bez zbędnej zwłoki, skutkuje poprawą, co przejawia się uzyskaniem i wydłużaniem czasu bez objawów choroby. Stąd też konieczność optymalizacji każdego etapu leczenia. We wszystkich jego liniach, zaczynając od pierwszej, powinniśmy podawać pacjentom optymalne dostępne terapie. Mamy w Polsce program lekowy, który już uwzględnia leczenie chorych z ryzykiem cytogenetycznym od pierwszej linii leczenia.
Chorzy ze szpiczakiem o wysokim ryzyku cytogenetycznym stanowią co najmniej 20 proc. wszystkich pacjentów. Nie znamy ich dokładnej liczby, bo nadal zdarzają się pacjenci, u których badania cytogenetyczne niestety nie są wykonywane.
Jak się przedstawia sytuacja pacjentów nawrotowych i stosowania u nich kolejnych linii leczenia?
Jeśli chodzi o pacjentów z nawrotem choroby, to mamy duży problem. Chodzi o to, że w programie lekowym jest dostępne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka cytogenetycznego bardzo skuteczne leczenie schematem trójlekowym: iksazomib, lenalidomid i deksametazon. Niestety zapisy programowe pozwalają na zastosowanie tego leczenia dopiero od trzeciej linii.
Jako grupa ekspertów w ramach Polskiej Grupy Szpiczakowej opiniowaliśmy do ministra zdrowia prośbę, żeby przesunąć możliwość stosowania tej nowoczesnej terapii u pacjentów z nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym już od drugiej linii leczenia, czyli żeby pacjent już po pierwszym nawrocie mógł otrzymać leczenie optymalne. Ta optymalność polega na tym, że cechą iksazomibu dowiedzioną w badaniach klinicznych jest niwelowanie negatywnego ryzyka cytogenetycznego.
I jest to pewna unikalna cecha tego schematu trójlekowego − wykazano, że tak samo skutecznie działa on u pacjentów standardowego ryzyka, jak i u pacjentów wysokiego ryzyka. W większości przypadków chorób nowotworowych wysokie ryzyko nawrotów łączy się z gorszą odpowiedzią na leczenie pomimo stosowania nowoczesnych terapii. A tu, w omawianej terapii, wyjątkowo jest inaczej.
Program lekowy B.54 jest kompleksowy, ale wymaga pewnych modyfikacji pod kątem optymalnego wykorzystania leków. I liczymy na zmianę w tym programie, tak żeby był w sposób kompleksowy dostosowany do potrzeb pacjentów, żeby mieli oni rzeczywiście możliwość leczenia nowoczesnego.
Wiemy, że ten schemat trójlekowy jest również bardzo skuteczny u pacjentów standardowego ryzyka zachorowania na szpiczaka. Myślę, że wprowadzenie go do powszechnego stosowania dla wszystkich chorych ze szpiczakiem to kwestia dalszej przyszłości. Program lekowy, który obecnie obowiązuje, nie uwzględnia szerokiego stosowania omawianej terapii trójlekowej. Natomiast myślę, że jest możliwe przesunięcie terapii z iksazomibem z trzeciej linii leczenia do drugiej. Jest to pożądane przez środowisko medyczne, a przed wszystkim potrzebne pacjentom.
Jak forma leczenia miałaby szansę poprawić opiekę nad pacjentami i przyczynić się do poprawy jakości ich życia?
Terapia, o której mówimy, jest doustną formą leczenia. I jest to kolejny element, niezwykle ważny, zapewniający jej skuteczność. Realia są takie, że mamy ograniczenia w hematologii, myślę o ograniczeniach kadrowych, o problemach z dostępnością do łóżek hematologicznych, bo jednak są kolejki do oddziałów hematologicznych. I znów powraca początkowy wątek naszej rozmowy: kwestia czasu. W momencie gdy pacjent może dostać leczenie doustne, a nie w szpitalu w postaci wlewów dożylnych, to nie zajmuje on miejsca osobom wymagającym hospitalizacji, zwalniając dla nich przestrzeń diagnostyczną i terapeutyczną. Jest to ogromnie ważne w przypadku ograniczonych zasobów, którymi obecnie dysponujemy. Terapia doustna z całą pewnością poprawia jakość życia pacjentów.
Prof. Krzysztof Giannopoulos – kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli, prezes stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji.