Strategia na raka

W lutym 2020 roku została przyjęta Narodowa Strategia Onkologiczna, przełomowa i długo oczekiwana zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Jak wiele zadań udało się zrealizować?

Narodowa Strategia Onkologiczna to program wieloletni. Jako Narodowy Instytut Onkologii jesteśmy odpowiedzialni za jej realizację, monitorowanie i koordynację. Szacujemy, że zostało zrealizowanych 60-66 proc. zadań, czyli około dwóch trzecich zadań jest wdrażanych zgodnie z planem, 20-25 proc. z opóźnieniami, a mniej więcej 10 proc. nie jest realizowanych tak, jak powinno. Generalnie nie jest tak źle, biorąc pod uwagę pandemię i to, jak wyglądały dwa ostatnie lata w ochronie zdrowia.

Konkretnie – co udało się już zrobić?

Na pewno dobrze idą prace, jeśli chodzi o inwestycje w kadry medyczne. Dziś mamy niedobór specjalistów w onkologii, a dodatkowo problemem jest to, że miejsca dla rezydentów w dziedzinach onkologicznych są niewykorzystane. Dlatego w tym roku jest przygotowywana kampania informacyjna dla studentów promująca specjalności onkologiczne. Poza tym zwiększono liczbę pytań z onkologii w lekarskim egzaminie końcowym, przygotowano nowy katalog umiejętności, czyli nowelizację kształcenia w tym zakresie.

A jak przebiega realizacja zadań dotyczących zwiększenia dostępności i poprawy jakości badań przesiewowych oraz wprowadzenia nowych badań?

Zmieniono dostęp do programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w ramach środków NFZ. To bardzo ważne, bo pół roku trwała przerwa w realizacji tego programu i w końcu przywrócono jego finansowanie. Prowadzony jest również pilotaż zastosowania badania molekularnego w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV HR) jako nowego testu przesiewowego w programie profilaktyki raka szyjki macicy. Ten pilotaż powinien się zakończyć na przełomie bieżącego i przyszłego roku. Dzięki niemu otrzymamy dane, czy to alternatywne, nowoczesne badanie przesiewowe może być wprowadzone na dużą skalę zamiast tradycyjnej cytologii.

Rozpoczęto również realizację programu badań w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca. To bardzo ważne, bo – jak wiemy – rak płuca jest najczęstszym nowotworem w populacji dorosłej w Polsce. Badane są osoby z grupy wysokiego ryzyka, palące.

Zgodnie z zapowiedziami ministerstwa jeszcze w tym roku rozpocznie się też pilotaż nowoczesnych testów FIT na krew utajoną w kale, alternatywnych dla badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, czyli kolonoskopii.

W Strategii mówi się o poprawie dostępu pacjentów onkologicznych do badań klinicznych i do innowacyjnych terapii, wzroście liczby leków refundowanych. Co w tej dziedzinie już się zmieniło?

Po pierwsze, mamy bardzo duży rozwój w obszarze niekomercyjnych badań klinicznych, co zwiększa dostępność nowoczesnych terapii w Polsce. Sfinansowano powstanie centrów wsparcia badań klinicznych, prowadzi się dziś zdecydowanie więcej badań klinicznych niż dawniej.

Po drugie, w 2021 roku objęto refundacją 68 innowacyjnych terapii, w tym 32 cząsteczkowskazania onkologiczne. To bardzo istotny postęp. W półtora roku bardzo zwiększyła się dostępność nowoczesnych terapii w raku jelita grubego, raku płuca, raku piersi i czerniaku. Poprawił się również dostęp do nowoczesnych terapii w raku nerkowokomórkowym i raku gruczołu krokowego.

Ja, jako lekarz, mogę leczyć pacjentów dużo sensowniej niż kilka lat temu. Co więcej, okazuje się, że pod pewnymi względami jest u nas lepiej niż w niektórych innych krajach zachodu Europy. Koleżanka, która jest na krótkim stażu we Włoszech, zauważyła, że w przypadku czerniaka mamy lepszą dostępność nowoczesnych terapii niż Włosi.

Co jeszcze? Wprowadzono po raz pierwszy refundację terapii CAR-T, co jest bardzo potrzebne w pewnych wskazaniach w hematoonkologii.

Mówiąc o zwiększeniu dostępu do innowacyjnych terapii, podał pan przykład czerniaka i Włoch. A jak wyglądamy pod względem tego dostępu na tle innych krajów europejskich? Czy zapóźnienia są duże?

Nie, one nie są duże. Wszystko zależy od tego, jak liczymy, i od danego typu nowotworu. Jeszcze trzy-cztery lata temu dostępność wszystkich nowoczesnych terapii refundowanych w Polsce wynosiła 45 proc. W tej chwili to powyżej 60 proc., więc nastąpił bardzo duży skok jakościowy. Są nowotwory, w których przypadku albo jest wszystko, co trzeba, albo brakuje pojedynczych terapii. Nie jest znakomicie, tak nie możemy powiedzieć, bo w onkologii kilka razy w roku dochodzi do nowej rejestracji albo udostępniana jest nowa terapia. RDTL (Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych) na pewno nie zastąpi refundacji.

Nakłada się na to inny problem: teoretyczna dostępność tych terapii nie zawsze przekłada się na praktyczną. I nie wynika to z tego, że coś nie jest refundowane, tylko z tego, że cały czas nie ma zakończonej standaryzacji albo akredytacji diagnostyki patomorfologicznej.

Sytuacja w diagnostyce patomorfologicznej nie jest dobra. Ten problem dotyczy również diagnostyki molekularnej. Jest tylko kilka ośrodków onkologicznych, które w pełni prowadzą właściwą diagnostykę molekularną w zakresie nowotworów. W przypadku raku płuca lub raka piersi jest ona po prostu niezbędna, po to żeby dobrać terapie.

Taka diagnostyka nie stanowi problemu u nas, w Narodowym Instytucie Onkologii albo w Gdańsku w Uniwersytecie Medycznym, ale ośrodków, które leczą nowotwory, jest bardzo wiele i właśnie tam pojawia się problem. Nie wdraża się leczenia pacjentów, bo nie zakończyła się diagnostyka. Na przykład w przypadku raka płuca nie ma czasu, żeby czekać na diagnostykę, która może trwać dwa-trzy miesiące. Teoretycznie więc dostępność terapii jest, ale pacjenci często z nich nie korzystają, bo nie mają na czas wykonanej diagnostyki.

Czy zostały już wprowadzone zapowiadane zmiany w systemie opieki onkologicznej? Dotyczą one również diagnostyki.

Pilotaż akredytacji jednostek diagnostyki patomorfologicznej trwa. Wystandaryzowanie, a także wycena świadczeń w zakresie diagnostyki patomorfologicznej bardzo zmieni sytuację pacjentów.

Jeśli chodzi o inne zmiany w systemie, to opracowano założenia ustawy o krajowej sieci onkologicznej, która ma być wprowadzona od 2023 roku. Wdrożono cancer unit dla raka jelita grubego, ta sprawa się rozwija. Uzyskaliśmy zgodę ministerstwa na przygotowanie wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych; duża ich część jest już gotowa, a pozostała część będzie realizowana. Wytyczne powstają we współpracy z amerykańską NCCN – National Comprehensive Cancer Network, która wydaje najbardziej obiektywne i powszechnie uznawane na świecie rekomendacje. Będziemy więc mieli najnowocześniejsze wytyczne, bez „polskich kontrowersji”. Zostaną umieszczone na Narodowym Portalu Onkologicznym, w związku z czym i lekarze, i pacjenci będą mieli do nich dostęp.

Przygotowaliśmy również raport otwarcia: mamy dane wyjściowe dla siedmiu wskaźnikowych nowotworów w Polsce, tak więc wiemy, od czego zaczynamy. Będzie można je porównać z danymi po pięciu latach działania Narodowej Strategii Onkologicznej.

Strategia przewiduje również promocję zdrowego stylu życia i profilaktykę pierwotną, czyli szczepienia. Jak wiele udało się zrobić w tym zakresie?

Jest prowadzona kampania „Planuję długie życie” dotycząca prewencji pierwotnej nowotworów – to niezła kampania. Po raz pierwszy uruchomiono infolinię informacyjną NFZ dotyczącą profilaktyki. Trwają prace nad wykorzystaniem Internetowego Konta Pacjenta – chodzi o to, by znalazła się tam pełna informacja dotycząca możliwości profilaktyki na poziomie indywidualnym. Informacje dotyczące profilaktyki będzie można również znaleźć na Narodowym Portalu Onkologicznym. Te prace są w tej chwili dość zaawansowane, zgodnie z planem powinny być ukończone w 2023 roku.

Jedną z najważniejszych spraw jest oczywiście pełna refundacja szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Wprowadzono wprawdzie do refundacji szczepionkę przeciwko HPV, ale ta refundacja nie jest pełna, tylko 50-procentowa, i dlatego nie spełnia kryteriów programu populacyjnego.

Szczepienia przeciwko HPV miały być bezpłatne…

Tak. To, że nie są, wynika głównie z przyczyn legislacyjnych. W polskim prawie nie ma bowiem możliwości refundowania w 100 proc. szczepień nieobowiązkowych, z wyjątkiem szczepień przeciwko COVID-19, które były wprowadzone specustawą. Jest szansa, że ustawa dotycząca szczepień przeciwko HPV zostanie uchwalona we wrześniu, wówczas uzyskamy podstawę prawną do dalszych działań.

Program szczepień przeciw HPV miał się rozpocząć już w ubiegłym roku. Kiedy możemy liczyć na rzeczywiste jego rozpoczęcie w Polsce?

Patrząc realnie, szczepienia mogłyby się rozpocząć na początku roku 2023. Zgodnie z założeniami zaczniemy od dwóch roczników dziewczynek. To będą szczepienia nieobowiązkowe.

Przygotowaliśmy już cały program, biuro komunikacji przygotowało kampanię informacyjną – jak tylko będzie ustawa, będzie można z nią ruszać. Ministerstwo musi jeszcze ogłosić przetarg na szczepionki. Jak wynika z rozmów resortu z firmami, są one dla Polski zarezerwowane, będą dostępne.

Jeśli uda się uchwalić odpowiednią ustawę, to czy jest szansa na to, by w 2028 roku wyszczepialność przeciwko HPV wynosiła 60 proc.?

To da się zrobić. W innych krajach naszej części kontynentu się udało. Przykład węgierski jest modelowy. Na Węgrzech jest wyszczepionych ponad 83 proc. dziewcząt i chłopców. Tam, podobnie jak w Polsce, szczepionki nie są obowiązkowe. Mimo że liczba działań antyszczepionkowych w tym kraju podczas pandemii była duża, jednak nie przełożyły się one na partycypację społeczeństwa w szczepionkach przeciwko HPV. Jest to przecież szczepionka przeciwko rakowi.

Myślę, że również w Polsce też będzie duży odzew, jeżeli szczepionka będzie dostępna.

O Narodowej Strategii Onkologicznej należałoby rozmawiać w szerszym kontekście Europejskiego Planu Walki z Rakiem – Europe’s Beating Cancer Plan, należałoby mówić o wyrównywaniu szans, o zwiększeniu odsetka przeżyć pięcioletnich…

Generalnie rzecz biorąc, cele i działania Narodowej Strategii pokrywają się niemal jeden do jednego z tym, co jest w Europe’s Beating Cancer Plan. No, może w europejskim planie jest położony większy nacisk na cyfryzację, gromadzenie i wymianę danych. Są w tym też zagadnienia ogólne – na przykład problem zanieczyszczenia powietrza i jego wpływ na powstawanie nowotworów, a tego w naszej strategii nie ma.

Europe’s Beating Cancer Plan jest znakomitym dokumentem, ale wciąż teoretycznym, bo nie ma do niego żadnych działań wykonawczych, dopiero teraz rozpoczynają się konkursy unijne związane z jego realizacją.

Również zgłaszaliśmy swoje uwagi i postulaty do Europejskiego Planu, chociażby wprowadzenia wymogu minimalnego zakresu diagnostyki molekularnej, która powinna być realizowana i dostępna w każdym kraju unijnym. Weźmy za przykład Łotwę, Litwę i Estonię – tam pacjenci często w ogóle nie mają właściwej diagnostyki, bo nie ma ani specjalistów, ani możliwości wykonania badań na miejscu. Chodzi więc o walkę z nierównościami między krajami, ale również wewnątrz krajów, bo w Polsce, jak wspominałem, to również stanowi problem.

W Polsce wyrównywanie szans pacjentów onkologicznych niezależnie od miejsca zamieszkania postępuje?

Trwa na przykład bardzo szeroko zakrojony program wymiany sprzętu, szczególnie dotyczy to urządzeń do mammografii i radioterapii. To właśnie zmniejsza nierówności. Niemal codziennie czytam, że gdzieś w Polsce otrzymano mammograf cyfrowy. Dodam, że już na początku przyszłego roku wszystkie mammografy w Polsce będą cyfrowe.

W związku z tym planujemy utworzenie repozytorium badań mammograficznych. W ten sposób będziemy mogli kontrolować jakość badań, a także wykrywać np. tzw. raki interwałowe. Niestety cały czas problemem jest to, że Polki nie zgłaszają się na badania.

Nie ma zapóźnień, jeśli chodzi o wymianę urządzeń również w radioterapii. Koledzy z Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej mówią, że jeśli chodzi o wyposażenie, nasza radioterapia jest na piątym miejscu w Europie. Pracują na supernowoczesnych urządzeniach, co też powinno skłaniać lekarzy do wyboru tej specjalności.

Które elementy Narodowej Strategii są szczególnie ważne dla szybkiej poprawy sytuacji pacjentów? Jak pan to ocenia z perspektywy osoby zaangażowanej we wdrożenie NSO?

Są trzy takie elementy. Pierwszy to polepszanie dostępności profilaktyki, czyli wprowadzenie szczepień przeciwko HPV, pełne wprowadzenie badań przesiewowych dla grup ryzyka. Poza tym potrzebna jest komunikacja z obywatelami, choćby poprzez internetowe konto pacjenta, które dziś ma 15 mln Polaków. Kiedy dojdziemy do 20 mln kont, czyli wtedy, gdy będzie je miała prawie cała dorosła populacja, staną się one idealnym narzędziem pomocnym w kontroli naszego zdrowia.

Drugi element to Krajowa Sieć Onkologiczna. Jest niezbędna, biorąc pod uwagę zasoby kadrowe i rozproszenie ośrodków. Pamiętajmy, że czasami leczenie odbywa się w małych jednostkach, które mają kilku, kilkunastu pacjentów, co nie ma większego sensu. Stworzenie sieci, tak jak to zrobiono w kilku krajach Zachodu, to bardzo ważny krok. Przykładem może być Holandia, gdzie czerniaki są leczone nowoczesnymi terapiami w siedmiu ośrodkach.

A trzeci element to zakończenie prac nad wytycznymi postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. To krok, bez którego wyrównywanie jakości leczenia w całym kraju nie będzie możliwe.

Piotr Rutkowski – kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Przewodniczący Zespołu ds. Narodowej Strategii Onkologicznej przy Ministrze Zdrowia.