97 proc. najcięższych zbrodni dokonują osoby poczytalne. Dlaczego więc tak boimy się osób chorych na schizofrenię? Zapytaliśmy psychiatrę

Ewelina Celejewska: Tylko 17 proc. zdecydowałoby się pracować z osobą chorą na schizofrenię, a tylko 26 proc. zgodziłoby się na takiego sąsiada – to kolejne dane, które przedstawia raport. Jaki obraz osoby chorej na schizofrenię mamy w głowach?

Sławomir Murawiec, psychiatra: To jest właśnie bardzo trafnie zadane pytanie – jaki obraz osoby chorej na schizofrenię mamy w głowach? Wskazuje ono na bardzo ważne rozróżnienie pomiędzy tym, co jest w rzeczywistości, a tym co poszczególne osoby i społeczeństwo – jako całość – „ma w głowie”. Czyli tym, co jest obecne w powszechnie panujących przekonaniach, niekoniecznie opartych na wiedzy lub doświadczeniu a realnością. Choroby psychiczne, w tym schizofrenia, od dziesięcioleci, pewnie od początków ery przemysłowej, mają „czarny PR”. Jak wskazują opisy, przedtem osoby chore na zaburzenia psychiczne w dużo większym stopniu były zintegrowane ze społeczeństwem, w którym żyły. Teraz są postrzegane jako groźne i nieprzewidywalne, budzą lęk i są obiektami licznych uprzedzeń. Nie chcę tu powiedzieć, że schizofrenia nie jest poważnym problemem zdrowotnym. Cukrzyca jest problemem, choroby serca są problemem, w psychiatrii depresja jest problemem. Schizofrenia także jest określonym problemem zdrowotnym, który powinniśmy rozwiązywać, zapewniając osobom potrzebującym odpowiednie leczenie zgodne ze współczesnymi możliwościami, w tym podając nowoczesne leki długodziałające (ang. LAT, long-acting treatment) czy zapewniając odpowiednie wsparcie psychoterapeutyczne.

Teoretycznie chyba większość z nas ma o tym pojęcie.

Teoretycznie tak, ale ważne jest rozróżnienie pomiędzy tym, co jest naprawdę, a co podpowiadają fantazje wynikające z lęku i uprzedzeń. Bardzo często możemy mieć wyobrażenia na temat osób lub grup osób, z którymi się nigdy nie zetknęliśmy i o których nie mamy żadnej wiedzy. I wtedy te wyobrażenia kształtują nasz stosunek do tych osób. Obcy, chory psychicznie, inny – budzą lęk i zachowania obronne. Lepiej jednak mieć wiedzę i zrozumienie umożliwiające zobaczenie, jak jest naprawdę. Jaka jest rzeczywistość. Zatrzymać się i zastanowić przez chwilę. Z jakimi cechami i ograniczeniami należy się liczyć stykając się z taką osobą, a nie wrzucać wszystkich do jednej kategorii i reagować lękiem i odrzuceniem.

Co jeszcze sprzyja powstawaniu uprzedzeń?

Dużą rolę odgrywają sytuacje ważne społecznie. Czyli te obecne w mediach, zwłaszcza o dużym zasięgu. Pojawiają się po nich nierzadko uogólnienia, że osoby z zaburzeniami psychicznymi są niebezpieczne, stanowią zagrożenie. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne wystosowało już kilkakrotnie komunikat, aby nie utożsamiać zaburzeń psychicznych z przemocą i agresją. Z jednej strony możemy więc mieć do czynienia z takimi faktami i uogólnieniami w przekazie społecznym. Z drugiej – jako psychiatra – mam pacjentów ze schizofrenią, którzy radzą sobie, są aktywni na rynku pracy. To jest ta realność, z którą ja się stykam. I która oparta jest na tym, co mi opowiadają. Jeśli regularnie się leczą, to wykonują nawet bardzo odpowiedzialne zawody, choć niektórzy z nich pracują także przy prostszych czynnościach.

Czytaj też:
Myśli samobójcze to temat tabu. Psychiatra: Pytać o nie trzeba, bo szybka reakcja i skierowanie do specjalisty może uratować komuś życie

Czy da się wskazać jakieś konkretne zachowania, po których moglibyśmy podejrzewać, że ktoś z naszego otoczenia choruje na schizofrenię czy też przy dzisiejszej formie leczenia jest to właściwie niemożliwe?

Jest w pełni możliwe postawienie diagnozy przez specjalistę. W psychiatrii, jak w całej medycynie, dysponujemy wytycznymi umożliwiającymi stawianie diagnoz, opisującymi tak zwane kryteria diagnostyczne, czyli objawy które pozwalają na stwierdzenie obecności określonego zaburzenia. Na co może zwrócić uwagę otoczenie? Tu bym chciał skierować uwagę na dwa elementy. Zachorowanie na schizofrenię bywa poprzedzone mniej lub bardziej wyraźnym okresem zwiastunowym, czyli pojawienia się objawów wstępnych. Jeszcze nie występuje jawne zachorowanie, ale już coś wyraźnie się zmienia. Osoba, która poprzednio dobrze funkcjonowała, uczyła się, nawet osiągała dobre wyniki, przestaje mieć taką możliwość. Przestaje móc podołać obowiązkom szkolnym, pogarszają się jej wyniki w nauce lub pracy, zamyka się w sobie, izoluje, przestaje radzić sobie w relacjach na uczelni, z rówieśnikami, rodziną. Czasami zaczyna mieć niezrozumiałe dla otoczenia zainteresowania. To nie znaczy, że na pewno jest to równoznaczne z zachorowaniem na schizofrenię, ale taka wyraźna zmiana powinna skłaniać do zasięgnięcia porady psychiatry.

Kiedy pomoc psychiatry jest nieodzowna?

Jeśli pojawią się objawy, które nazywamy psychotycznymi. Ich istotą jest nadmierne branie wszystkiego do siebie, odnoszenie do siebie wszystkich, tak naprawdę neutralnych bodźców z otoczenia. Każdy z nas ma w mózgu mechanizm, który pozwala na wyłapanie w otoczeniu tego, co dla nas nowe i znaczące. W psychozie ten mechanizm pracuje na wzmożonych obrotach. Osoba z psychozą bierze do siebie wszystko, nie tylko to, co naprawdę się do niej odnosi, ale wszystkie neutralne bodźce z otoczenia. Ktoś w jej otoczeniu rozmawia, ta osoba nawet nie słyszy słów, ale jest przekonana że „na pewno o mnie”. Ktoś się zaśmieje, pojawia się przekonanie: „na pewno chciał mi coś przekazać”. Treści reklam, treści z radia i telewizji, spojrzenia osób na ulicy czy w środkach komunikacji, wszystko bierze do siebie. Przy czym nie mówię tu o sytuacji osób wyczulonych na komunikaty społeczne, które martwią się, co o nich myślą przełożeni i współpracownicy. To są rzeczy zdecydowanie neutralne, typu obcy ludzie na ulicy lub tablice rejestracyjne samochodów. Z czasem pojawiają się dalsze elementy stanu psychozy, często są to treści o zagrożeniu, spisku, byciu podsłuchiwanym, „kamerowanym” itd. Mogą pojawiać się takie doznania – osoba ma wrażanie, że inni wiedzą, odczytują, co ona myśli. Te poszczególne grupy objawów powinno się omówić ze specjalistą. Częstym objawem, ale nie zawsze obecnym, bywają „głosy”, czyli słyszenie słów i zdań, kiedy tak naprawdę nikt do tej osób nie mówi, głosów powstających w głowie.

Dokładnie tak przedstawiał to Jerzy Krzysztoń w swojej książce „Obłęd”, ale to był 1979 rok…

Ponieważ rzeczywistość, w jakiej żyjemy, zmienia się, zmieniają się także objawy zaburzeń psychicznych. Dawniej do osoby psychotycznej można było skierować pytanie „Czy czuje się Pani/Pan obserwowana/y na ulicy przez nieznane sobie osoby?”. Teraz często to, co dzieje się na ulicy, nie ma już takiego znaczenia. Być może nowym pytaniem powinno być „Czy zmieniło się coś w Pani/Pana odbiorze mediów społecznościowych?”. Pacjenci mówią spontanicznie bowiem o poczuciu bycia obserwowanym, znakach, spiskach, zmowach, informacjach kierowanych specjalnie do nich w tych mediach, inne wymiary kontaktu społecznego nie dotykają już tak głęboko. Tam, w mediach społecznościowych rozgrywa się ich życie w kontakcie z innymi osobami, tam też pojawiają się odnoszące i prześladowcze objawy psychotyczne. Wtedy te nadmierne znaczenia zaczynają mieć znaczki, ikonki, emotikony itd. Objawy przeżywania psychozy przenoszą się z ulicy do mediów społecznościowych.

A można w ogóle nie zdradzać zachowaniem swojej choroby?

Znam osoby z rozpoznaniem schizofrenii, które funkcjonują w środowisku pracy tak, że nikt nawet nie pomyśli, że się leczą. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych leków, w tym leków długodziałających. Dzięki tego typu terapiom lek utrzymuje się na stałym poziomie przez dłuższy okres czasu, co umożliwia pacjentom aktywne funkcjonowanie w społeczeństwie, rozwijanie się zarówno w sferze prywatnej, jak i zawodowej.

Czytaj też:
Jak zrozumieć psychozę

W jakich przypadkach konieczna jest hospitalizacja osoby ze schizofrenią?

Zdecydowana większość osób ze schizofrenią może i powinna być leczona w swoim naturalnym środowisku życia. Hospitalizacje mogą i powinny być czymś wyjątkowym, tylko w razie niezbędnej potrzeby. Od lipca 2018 w Polsce wdrażany jest program pilotażowy Centrów Zdrowia Psychicznego, zakładający że całość leczenia na danym obszarze, na przykład powiatu lub dzielnicy miasta, sprawuje takie centrum. Zapewnia ono wszystkie możliwe formy pomocy, w tym w oddziale dziennym i zespole leczenia środowiskowego. Program nie objął jeszcze całego obszaru naszego kraju, ale pierwsze wyniki jego wdrażania są opisywane przez osoby zaangażowane w jego tworzenie jako bardzo pozytywne.

W tym ujęciu szpital jest na samej górze, jeśli chodzi o stopniowanie form niesienia pomocy. Podstawą powinno być leczenie w przychodni lub opieka zespołu leczenia środowiskowego, którego pracownicy mogą odwiedzić osobę chorą w domu, zapewnić intensywną i wszechstronną pomoc. I dobrze ją poznać, widząc ją tam, gdzie mieszka i żyje. Osoba, u której wystąpi gwałtowne nasilenie trudnych do opanowania lekami objawów, osoba która nie może kontrolować swoich zachowań albo doświadczająca zagrożenia popełnieniem samobójstwa może być skierowana do szpitala, jeśli taka będzie decyzja tych, którzy ją leczą i dobrze znają.

Oczywiście w praktyce nie zawsze tak jest. Często obecnie szpital jest jedynym miejscem, w którym osoba chora może uzyskać realną pomoc. Wbrew panującym stereotypom wiele osób z własnej woli zgłasza się do szpitala. Wiele jest tak naprawdę silnie związanych z miejscem leczenia i jego pracownikami.

Co jeśli chory nie przyjmuje leków? Czy wówczas faktycznie zagraża innym?

Odpowiedź na to pytanie także powinna być ujęta w odpowiednim kontekście. Uczestniczyłem w tym roku w Międzynarodowym Kongresie Psychiatrii Sądowej, który odbył się w Łodzi. Otwierając Kongres sędzia Krzysztof Eichstaedt powiedział, że brak jest dowodów na to, aby osoby chore psychicznie były bardziej predystynowane na przykład do dokonania zabójstwa. Przytoczył dane Policji, z których wynika, że tylko 3% zabójstw jest dokonywanych przez osoby niepoczytalne. I mówił to jako przedstawiciel wymiaru sprawiedliwości. Czyli zdarzają się takie sytuacje, ale 97% najcięższych zbrodni dokonują osoby poczytalne, bez choroby psychicznej.

Natomiast trzeba mieć świadomość, że rozmawiamy nie o tym, co jest istotą sprawy. Skuteczne, długoterminowe leczenie jest podstawą do dobrego i efektywnego funkcjonowania osób z rozpoznaniem schizofrenii. Rozważania typu „są czy nie są niebezpieczne” odwracają uwagę od ważniejszej kwestii. Jak zapewnić możliwości skutecznego leczenia, otworzyć możliwości pracy, zapewnić system wsparcia i pomocy w zatrudnieniu i codziennym funkcjonowaniu. Jak stworzyć system kompleksowej i dostosowanej do indywidualnych potrzeb opieki – to jest kwestia, o której powinno się mówić. Podobnie jak o lekach długodziałających, które zapewniają utrzymywanie się substancji w organizmie na stałym poziomie, dzięki czemu pacjent może aktywnie funkcjonować i nie jest uzależniony od codziennego przyjmowania tabletek.

Czytaj też:
Prawdopodobnie twój kolega z pracy ma zaburzenia psychicznie. Wiesz, który?

Czy choroba może rozwinąć się wraz z wiekiem?

Schizofrenia często dotyka osoby młode, w okresie, kiedy tworzone są podstawy całego dalszego życia, a więc w czasie nauki lub pierwszych latach pracy. Dlatego jej skutki bywają tak bardzo niekorzystne dla tych osób. Statystyki mówią, że przeciętny wiek zachorowania wynosi w grupie mężczyzn 15-24 lata, a w grupie kobiet 25-34 lata, co daje liczebną przewagę mężczyzn wśród wczesnych, a kobiet – wśród późnych zachorowań. Tak czy inaczej – są to ludzie młodzi, w okresie nauki, pracy, zakładania rodzin. Potrzebna jest im skuteczna pomoc, aby choroba nie przerwała nieodwołanie dalszego przebiegu życia.

Jak wynika z raportu „Schizofrenia. Perspektywa społeczna, sytuacja w Polsce” w chwili postawienia diagnozy 46 proc. osób pracowało, ale wraz z trwaniem choroby prawie trzy czwarte tych osób utraciło pracę. Odsetek osób, które utraciły pracę rósł wraz ze wzrostem ilości hospitalizacji. Wśród pacjentów z liczbą hospitalizacji 5 i więcej ponad 90 proc. z osób pracujących straciło pracę.

Co zrobić, jeśli podejrzewamy chorobę u kogoś bliskiego? Taka osoba zapewne zaneguje jakąkolwiek formę diagnostyki, mówiąc, że ktoś chce z niej zrobić wariata.

Dlatego postawy wobec osób z zaburzeniami psychicznymi i wobec leczenia psychiatrycznego powinno się kształtować już wcześniej, w całym społeczeństwie. Ta osoba, która zachoruje jest przecież członkiem społeczeństwa i ma już, zanim zachoruje, pewne poglądy i przekonania na temat zaburzeń psychicznych. Jeśli te poglądy brzmiałby tak: są takie zaburzenia, które mogą się zdarzyć wielu osobom, można jej skutecznie leczyć, trzeba przestrzegać zaleceń lekarza, zachorowanie nie przekreśla szans na prowadzenie satysfakcjonującego życia – to pewnie chętniej i szybciej zgodziłaby się na udzielnie jej pomocy. Jeśli w umyśle tej osoby są te różne lęki i uprzedzenia, fałszywe wyobrażenia, o których mówiliśmy na początku – może bronić się przed wizytą u psychiatry.

Czas otwarcie rozmawiać o chorobach i zaburzeniach psychicznych?

Moim zdaniem rzetelna wiedza leczy i zapobiega. Jeśli wiedza na temat naszego funkcjonowania psychicznego byłaby obecna już w okresie nauki szkolnej, to może uniknęlibyśmy wielu problemów w dalszym życiu tych osób. A jeśli takie problemy by jednak wystąpiły, to osoby te wiedziałby, co zrobić. Zamiast poddawać się katastroficznym fantazjom, mogłoby spokojnie i rzeczowo poszukać pomocy specjalisty. Z problemami kardiologicznymi idę do kardiologa, z problemami emocjonalnymi idę do psychiatry. Wtedy może też nie występowałby takie postawy, jak chęć odrzucenia osób z zaburzeniami psychicznymi, wykluczenia ich ze wspólnej społeczności.

Ale obecnie jesteśmy wszyscy w sytuacji w rodzaju „zima zaskoczyła drogowców”. Jak już zachorowanie się zdarzy, to osoba chora i jej bliscy muszą pokonać wiele barier psychicznych i formalnych zanim otrzymają stosowną pomoc. Mam nadzieję, że wspomniane Centra Zdrowia Psychicznego zdołają dokonać istotnego przełomu w tym zakresie, skracając drogę do psychiatry i jednocześnie zmniejszając ilość pobytów w szpitalach.

Jak w chwili obecnej wygląda leczenie osób chorych na schizofrenię? Co może być nadzieją dla tych pacjentów?

Wydaje mi się że bardzo różnie, w zależności od lokalnych warunków. Inaczej tam gdzie są centra, inaczej tam, gdzie ich nie ma, inaczej w miejscowościach różnej wielkości i w różnych obszarach naszego kraju. W kontekście, o którym tu mówiłem, czyli pracy, akceptacji społecznej, tworzenia podstaw do długoterminowego dobrego funkcjonowania osób ze schizofrenią, czyli życia bez nawrotów, ważne są aktualnie dostępne opcje leczenia lekami w iniekcjach o przedłużonym działaniu. Są to leki, które mogą być podawane na przykład raz na miesiąc w zastrzyku, zapewniając stałą obecność substancji leczniczej w organizmie. W Polsce na tę chwilę mamy dostępne opcje raz na dwa tygodnie i raz na miesiąc, w ponad dwudziestu krajach Unii Europejskiej dostępne są już, czyli refundowane, również te preparaty o najdłuższym działaniu – czyli podawane raz na trzy miesiące. Dzięki zastosowaniu tego typu leczenia możliwe jest zapewnienie stabilnego życia bez nawrotów. Pacjent ma zapewniony stały poziom leku w organizmie przez dłuższy czas i jest zwolniony z obowiązku przyjmowania codziennie tabletek. Podobnie jak jego rodzina, która zazwyczaj jest zmuszona do pilnowania bliskiego chorego. Leki długodziałające to ulga dla chorego i jego opiekunów, ale także poprawa współpracy ma linii pacjent – lekarz (ang. compliance). Teraz czekamy na refundację w Polsce leku długodziałającego (ang. LAT – long-acting treatment) podawanego raz na trzy miesiące.

Czytaj też:
Schizofrenia powoli odbiera człowiekowi jego „ja”. Jak żyć po usłyszeniu diagnozy?