Znaczenie badań przesiewowych
Badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA w Polsce będą realizowane w ramach programu Ministerstwa Zdrowia, koordynowanego przez Instytut Matki i Dziecka. Od blisko czterech lat wprowadzenie przesiewu noworodków stało się celem działań Fundacji SMA.
- Już nie raz pokazaliśmy, jak potrafimy walczyć o chorych na SMA. Obecny sukces udało się osiągnąć dzięki współpracy i zaangażowaniu kilku środowisk. Zarówno chorzy na SMA i ich rodziny, jak i różne grupy ekspertów nie mieli wątpliwości, że badania przesiewowe to jedna z najważniejszych kwestii. Dzięki naszej nieustającej pracy i tak licznemu wsparciu, decydenci zrozumieli potrzebę społeczności SMA – mówi Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA.
Ze stwierdzeniem tym zgadza się dr Maria Jędrzejowska z Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk. Ekspertka podkreśla, że chociaż dziś dysponujemy skutecznymi lekami do terapii SMA, to niestety efekt leczenia jest ograniczony późną diagnozą i nieodwracalnymi zmianami w układzie nerwowym i mięśniach, powstałymi w wyniku choroby. Stąd zabiegi czynione przez ekspertów i towarzystwa pacjenckie na całym świecie, aby wszystkie noworodki zaraz po urodzeniu zostały objęte przesiewem w kierunku SMA.
- Badanie przesiewowe w kierunku SMA wykonuje się z kropli krwi pobranej od noworodka na bibułę. Jeśli choroba zostanie wykryta, badanie podlega weryfikacji. Jednocześnie ocenia się liczbę zapasowych kopii genu SMN2. To pozwala określić, z jakim potencjalnym obrazem klinicznym choroby możemy mieć do czynienia u konkretnego dziecka. Jeśli dziecko ma 2 lub 3 kopie, czyli może rozwinąć postać ciężką, leczenie należy włączyć natychmiast po postawieniu rozpoznania – podkreśla dr M. Jędrzejowska.
Zwraca też uwagę na to, że eksperci są zgodni, co do tego, że przesiew noworodkowy w kierunku SMA musi wejść. - Jego wdrożenie diametralnie zmieni los chorych dzieci, przy tych samych nakładach finansowych, na leczenie. Niestety prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w grudniu ub. roku wydał negatywną rekomendację dla przesiewu noworodkowego. Ponownie nad tą kwestią pochylił się 8 lutego 2021 r. tym razem zaopiniował ją pozytywnie. W chwili obecnej czekamy na ostateczną deklarację Ministerstwa Zdrowia – zaznacza.
Wyjaśnia też, że każdy miesiąc opóźnienia skazuje kilkoro dzieci chorych na SMA na ciężkie i nieodwracalne inwalidztwo. Dlatego eksperci mają nadzieję, że po zmianie rekomendacji program ruszy w kwietniu tego roku
Na konieczność wprowadzenia przesiewu wskazują też wnioski płynące z dotychczasowego programu lekowego w terapii chorych na SMA oraz prowadzone od pięciu lat badania kliniczne NURTURE, w ramach których leczone są dzieci wdrożone do programu, przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby.
Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” i przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni zaznacza, że w działającym w Polsce programie lekowym tylko 6. pacjentom leczenie zostało podane w okresie przedobjawowym.
- Z drugiej strony, mamy już obecnie (stan na połowę stycznia 2021) włączonych 44 pacjentów urodzonych w 2019 roku (w tym jedynie 2 przedobjawowych), a szacujemy liczbę chorych z SMA urodzonych w 2019 roku na około 50. To oznacza, że w praktyce ogromna większość pacjentów ma objawy choroby i konieczność wdrożenia leczenia przed drugim rokiem życia – podkreśla.
To pokazuje, jak duża grupa dzieci wymaga leczenia na bardzo wczesnym etapie. Prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego wyjaśnia, że obserwacja dzieci leczonych nusinersenem pokazuje, że u wszystkich dochodzi do poprawy ich stanu zdrowia. Stopień usprawnienia zależy jednak od tego, w jakim stanie fizycznym były dzieci, kiedy otrzymały pierwsze leczenie.
Bardzo dobre rezultaty obserwuje się u tych pacjentów, którzy rozpoczęli terapię będąc w dobrej formie fizycznej, najlepsze u tych leczonych przedobjawowo. Niestety tych ostatnich jest bardzo mało. Skuteczność leczenia przedobjawowego potwierdzają też badania kliniczne NURTURE, najdłuższe 5-letnie badania obejmujące pacjentów przedobjawowych z rdzeniowym zanikiem mięśni.
- Najnowsze wyniki badania NURTURE potwierdzają wcześniejsze obserwacje, z których wynika, że terapię lekiem nusinersen należy rozpoczynać zanim u pacjentów pojawią się pierwsze objawy choroby. Dzięki temu dzieci otrzymują szansę na rozwinięcia zdrowego fenotypu. Na zależność tę wskazuje biorąca udział w badaniu grupa 25 dzieci, które zostały zdiagnozowane i poddane leczeniu w pierwszych sześciu tygodniach życia, zanim wystąpiły u nich objawy. Po trwającej pięć lat nieprzerwanej terapii 100 proc. z nich pozostaje przy życiu. Leczone dzieci czują się bardzo dobrze, wszystkie oddychają samodzielnie i siedzą bez pomocy, a 88 proc. z nich także samodzielnie chodzi. Większość osiąga tzw. kroki milowe rozwoju w analogicznym okresie, jak ich zdrowi rówieśnicy – wyjaśnia prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska.
Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego potwierdza słowa swoich przedmówczyń. Jak podkreśla, wszyscy eksperci zaangażowani w leczenie chorych z SMA wiele nadziei wiążą z decyzją o włączeniu SMA do programu badań przesiewowych noworodków. - Pozwoli to na rozpoczynanie leczenia w okresie przedobjawowym, wtedy, gdy jest ono najbardziej skuteczne – nie kryje radości prof. A. Kostera-Pruszczyk.
Realizacja i kontynuacja programu lekowego
Pierwsza terapia w przyczynowym leczeniu SMA – nusinersen, pojawiła się na świecie w 2016 r. W niecałe trzy lata później, w styczniu 2019 r. uzyskali do niej dostęp polscy chorzy. Pierwsze podania leku rozpoczęły się na przełomie marca i kwietnia 2019 r. Pod koniec ubiegłego roku Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o przedłużeniu programu lekowego na kolejne dwa lata. Program realizowany jest w 29. ośrodkach w Polsce, w 13. dedykowanych osobom dorosłych i 16. pediatrycznym. Obecnie w ramach programu leczonych jest 687. pacjentów, a kolejnych 58. jest zakwalifikowanych. Liczby te wskazują na to, że w Polsce leczeniem objętych jest ponad 70% chorych z całej, liczącej ok. 1000 osób populacji.
- Zespół Koordynacyjny otrzymuje pojedyncze (w ostatnim półroczu jedno) sygnały o braku dostępu do leku; sygnały te dotyczą osób dorosłych. Na pewno dzieci włączane są do programu szybciej, w przypadku niemowląt z ostrą postacią SMA są to kwalifikacje pilne, przeprowadzane w ciągu niejednokrotnie jednego dnia od zgłoszenia pacjenta. Najmłodszy uczestnik programu lekowego został zakwalifikowany i otrzymał pierwszą dawkę nusinersenu w pierwszej dobie życia – podkreśla prof. K. Kotulska-Jóźwiak.
Doświadczenia polskich klinicystów pokazują, że lek jest bardzo skuteczny i przynosi poprawę wszystkim chorym, leczonym w programie lekowym. Obecnie trwają prace nad opracowywaniem danych płynących z rzeczywistych doświadczeń klinicznych (RWE) polskich ekspertów po dwuletnim okresie leczenia chorych.
- Nie mamy jeszcze pełnych opracowań statystycznych, jednak już teraz można powiedzieć, że żaden pacjent, nie spełniał kryteriów nieskuteczności leczenia określonych w programie lekowym, co oznacza, że nikt nie został z tego powodu z programu wyłączony – wyjaśnia prof. K. Kotulska-Jóźwiak.
Resort zdrowia zatwierdzając nową edycję programu lekowego, wprowadził zmiany w jego zapisach. Jedną z istotniejszych, jest ta dotycząca raportowania stanu zdrowia pacjentów włączanych i leczonych w programie.
- Pojawienie się zmian wiązało się z wejściem na światowe rynki nowych, kolejnych leków do terapii SMA. Zgodnie z zapisami programu lekowego osoby w nim uczestniczące poddawane są okresowej indywidualnej ocenie skuteczności leczenia, a otrzymane w efekcie pomiaru wyniki wpisywane są do systemu SMPT (System Monitorowania Programów Terapeutycznych). Z uwagi na to, że pacjenci, którzy wchodzą do programu lekowego mogli wcześniej korzystać z terapii dostępnych w innym mechanizmie finansowania, w obecnej wersji programu lekarze są zobowiązani raportować nie tylko aktualny stan zdrowia pacjenta, ale także to, jak chory funkcjonował przed przyjęciem wcześniejszej terapii, po jej zakończeniu, czy też to jak długo był leczony innymi metodami. W przepisach jest też bezpośrednie odwołanie do terapii genowej (onasemnogen abeparwowek), leczenia risdiplamem lub branaplamem, nowymi lekami już zarejestrowanymi do leczenia SMA lub będącymi w zaawansowanych fazach badań klinicznych – podkreśla prof. A. Kostera-Pruszczyk.
W ocenie ekspertki jest to bardzo potrzebne. Wszyscy, zarówno specjaliści, jak i decydenci potrzebują danych o skuteczności poszczególnych terapii, pochodzących z obserwacji wielu chorych leczonych w różnym wieku i stadium zaawansowania choroby.
Nowe terapie, nowe potrzeby
Nusinersen zapoczątkował przełom w leczeniu pacjentów cierpiących na SMA. W kilka lat po jego wejściu na rynek, pojawiły się nowe terapie. W 2020 w UE dopuszczenie do obrotu uzyskał drugi lek terapii przyczynowej – onasemnogen abeparwowek (terapia genowa). – Terapia genowa może być stosowana tylko u najmłodszych dzieci, lek podawany jest jednorazowo. Ważnym warunkiem umożliwiającym podanie tego leku jest brak przeciwciał przeciwko wirusowi, który jest nośnikiem działającej kopii genu SMN1 - wyjaśnia prof. A. Kostera-Pruszczyk.
Kolejne terapie to cząsteczki podawane doustnie: risiplam i branaplam. - Pierwszy z leków ma już rejestrację w USA i oczekuje na takową w UE. Trzeci lek - branaplam znajduje się jeszcze w badaniach klinicznych. Oba leki mają zbliżony mechanizm działania do nusinersenu. Oznacza to, że w terapii SMA dzieje się dużo dobrego – dodaje.
Z kolei prezes Fundacji SMA, D. Raczek zwraca uwagę na oczekiwania środowiska pacjenckiego. Jak wyjaśnia, obecnie z uwagi na zakończony proces rejestracji, pacjenci liczą na wprowadzenie do refundacji terapii genowej.
- Nową ścieżką do refundacji terapii genowej wydaje się być Fundusz Medyczny. Do 26 lutego Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikuje wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności obejmujący terapie dotyczące onkologii i chorób rzadkich. Pojawienie się terapii genowej na tej liście nie oznacza automatycznie objęcia terapii genowej refundacją, ale umożliwiłoby to producentowi złożenie wniosku refundacyjnego w ramach Funduszu Medycznego, czyli w trybie szybszym niż tradycyjna refundacja. Sam fakt wpisania preparatu na listę to dopiero początek drogi do refundacji. Jednak widzimy w tej ścieżce dużą szansę na dostęp do tego leku dla chorych w naszym kraju – wyjaśnia D. Raczek.
Zwraca też uwagę na konieczność wprowadzenia opieki koordynowanej dla tej grupy chorych. Jak podkreśla, w chorobach rzadkich, ten rodzaj całościowego zaopiekowania się pacjentem jest niezbędny. Standardy takiej opieki nad chorymi z rdzeniowym zanikiem mięśni zostały opracowane w 2018 roku przez międzynarodowy zespół ekspertów. Zgodnie z zawartymi tam wytycznymi pacjenci powinni być objęci kompleksową, wielospecjalistyczną opieką zespołu ekspertów: neurologa, fizjoterapeuty, ortopedy, pulmonologa, anestezjologa i dietetyka. Rozwiązania takie funkcjonują już w wielu krajach europejskich.
- W wielu krajach Europy zachodniej takich jak np. Francja czy Włochy wszyscy chorzy na SMA są całościowo zaopiekowani przez konsylia lekarskie, które ustalają dla nich odrębne plany leczenia, w zależności od potrzeb chorego. W Polsce koordynatorem opieki nad chorym na SMA jest głównie jego rodzic czy opiekun. Dążymy do tego, aby to usystematyzować i wprowadzić do zapisów programów lekowych, jak powinna wyglądać kompleksowa opieka nad osobą z SMA i jak taką opiekę koordynować. Wszystko po to, żeby być o krok przed chorobą – dodaje D. Raczek.
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA)
SMA to ciężka choroba rzadka, w której dochodzi do obumierania neuronów ruchowych znajdujących się w rdzeniu kręgowym i w dolnej części pnia mózgu. W efekcie tych zmian następuje poważne osłabieni mięśni szkieletowych, prowadzące stopniowo do ich częściowego albo całkowitego paraliżu.
Za stan ten odpowiedzialna jest wada genu SMN1, która sprawia, że organizm pacjentów chorych na SMA nie produkuje wystarczających ilości białka warunkującego przeżycie neuronów ruchowych (SMN). Choroba ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w niemowlęctwie albo wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia.
SMA rozwija się, jeśli potomek odziedziczył mutację genu SMN1 występującą na piątym chromosomie, po obojgu rodzicach. Dziecko, które odziedziczyło mutację tylko od mamy lub taty, będzie nosicielem, ale najprawdopodobniej nigdy nie zachoruje. Zarówno w Polsce, jak i w Europie, nosicielem wadliwego genu SMN1 jest średnio jedna na 35 osób. Dopóki w rodzinie nie pojawi się chore dziecko, rodzic zwykle nie jest świadomy własnego obciążenia genetycznego.
Szacuje się, że na rdzeniowy zanik mięśni w Polsce cierpi ok. 1000 osób. Każdego roku lekarze rozpoznają 50 nowych zachorowań.
Dnia 18 lutego 2021 roku Wiceminister Zdrowia Waldemar Kraska podpisał decyzję o finansowaniu badań przesiewowych w kierunku SMA w Polsce.
***
Fundacja SMA to jedyna w Polsce organizacja zrzeszająca osoby chore na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) oraz ich rodziny. Powstała w 2013 r. z inicjatywy rodziców dzieci chorych na SMA. Od początku istnienia Fundacja zajmuje się budowaniem wiedzy o chorobie, dostarczaniem wsparcia rodzinom zmagającym się z SMA, wspieraniem badań naukowych oraz dążeniem do wprowadzenia w Polsce nowoczesnych terapii. SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni, to ciężkie schorzenie nerwowo-mięśniowe o podłożu genetycznym, w którym dochodzi do obumierania neuronów w rdzeniu kręgowym odpowiadających za pracę mięśni, co stopniowo prowadzi do ich zaniku. Choroba pojawia się średnio u jednej na 5000-8000 osób, zazwyczaj w wieku niemowlęcym i jest najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci niemowląt i małych dzieci. W Polsce co 35. osoba jest nosicielem mutacji genetycznej powodującej SMA, a liczbę chorych szacuje się na 1000 osób.
Więcej informacji na www.fsma.pl.
***