Ta choroba wiąże się z dużym ryzykiem samobójstwa. „U dzieci i młodzieży trzeba dobrze dobierać leki”

Ta choroba wiąże się z dużym ryzykiem samobójstwa. „U dzieci i młodzieży trzeba dobrze dobierać leki”

Dodano: 
Rodzic i dziecko
Rodzic i dzieckoŹródło:Pexels / Kindel Media
Chorobę dwubiegunową leczymy, by zminimalizować ryzyko samobójstwa. Psychoterapia zawsze wspomaga farmakoterapię, jednak leki są konieczne. Dzięki temu dziecko może normalnie funkcjonować – mówi dr hab. n. med. Marta Tyszkiewicz-Nwafor z Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Katarzyna Pinkosz, Wprost: O depresji u dzieci wszyscy już chyba słyszeli, o chorobie dwubiegunowej niekoniecznie. Rozszyfrujmy nazwę: „choroba dwubiegunowa”.

Dr hab. Marta Tyszkiewicz-Nwafor: To zaburzenie psychiczne, które charakteryzuje się występowaniem epizodów depresyjnych oraz epizodów maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych.

Jak wygląda epizod maniakalny u dziecka?

Epizody maniakalne charakteryzują się przede wszystkim okresami podwyższonego nastroju. Zwykle jest to nastrój euforyczny bądź dysforyczny, połączony jednocześnie ze wzmożoną aktywnością psychofizyczną i zmniejszoną potrzebą snu. Bardzo często u dzieci i młodzieży takie epizody wiążą się z podejmowaniem wielu różnych zachowań ryzykownych, takich jak nadużywanie substancji psychoaktywnych czy też nawiązywanie nowych, przypadkowych znajomości. W okresie maniakalnym chore osoby są bardziej odważne, mają dużo pomysłów, które niekoniecznie mogą być zrealizowane. Często pacjenci w tych okresach mają przekonanie, że są lepsi od innych ludzi, mają wyższościowe nastawienie. Taki okres (według kryteriów diagnostycznych, którymi posługują się lekarze psychiatrzy) musi trwać przynajmniej siedem dni.

A zespół hipomaniakalny?

To epizod podobny do maniakalnego, ale z mniejszym nasileniem objawów. Taka osoba zwykle ma więcej siły i energii, podejmuje różne aktywności, ale nasilenie objawów nie jest tak wyraźne, jak w epizodzie maniakalnym. Zwykle epizod maniakalny jest wyraźnie widoczny dla otoczenia, ale hipomaniakalny nie zawsze zostaje wychwycony, ponieważ powoduje nieznaczne zaburzenia codziennego funkcjonowania. Oczywiście musi to być epizod różny od codziennego funkcjonowania chorego, znamy przecież osoby aktywne, podejmujące się wielu aktywności i niekoniecznie muszą to być objawy hipomanii. Epizod hipomaniakalny jest również krótszy od epizodu maniakalnego, trwa około 3-4 dni.

A co to są epizody mieszane?

W epizodzie mieszanym u jednej osoby występują jednocześnie objawy epizodu depresyjnego i maniakalnego. Taka osoba może doświadczać objawów epizodu depresyjnego rano, a wieczorem może mieć więcej siły i energii, bądź objawy obu epizodów występują jednocześnie w ciągu dnia. To w dużym uproszczeniu pomieszanie stanu depresyjnego ze stanem maniakalnym, co jest częste w populacji dziecięco-młodzieżowej i bywa trudne do zdiagnozowania.

Na co powinien zwrócić uwagę rodzic? Z jednej strony widzi, że dziecko ma obniżony nastrój depresyjny, a z drugiej cieszy się, że jest jednak bardziej aktywne. Kiedy takie zmiany zachowania można np. łączyć z okresem dorastania, a kiedy powinny budzić niepokój?

Każda nagła zmiana zachowania dziecka powinna rodziców zaniepokoić. Nie muszą to być objawy choroby czy zaburzenia psychicznego, ale mimo wszystko gdy coś zaczyna się dziać nagle i odbiega od wcześniejszego wzoru i stylu funkcjonowania, powinno być sygnałem do poszukiwania przyczyny. W populacji dziecięco-młodzieżowej w przebiegu epizodów depresji często występuje nie tyle obniżony nastrój, ile drażliwy. W przebiegu epizodów hipomaniakalnych czy maniakalnych również obecna może być drażliwość. Doskonale wiemy, że drażliwość może występować rozwojowo w okresie adolescencji, dojrzewania i dorastania. Tyle, że w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej obserwujemy zwykle epizodyczność i fazowość pojawiania się objawów. To bardzo ważne, abyśmy zwracali uwagę na zmienność. Bardzo ważne jest również zwrócenie uwagi na występowanie zaburzeń snu czy apetytu. To objawy niekiedy zwiastujące wystąpienie któregoś z epizodów w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Jak zachowuje się nastolatek z chorobą dwubiegunową?

Mam kilkanaście różnych obrazów choroby afektywnej dwubiegunowej, gdyż nie ma ona takiego samego przebiegu u każdego pacjenta szczególnie w okresie rozwojowym. Pamiętam pacjentkę, która była hospitalizowana z powodu epizodu depresji. Miała obniżony nastrój, była bardzo płaczliwa, miała kłopoty z zasypianiem i budziła się wcześnie rano, zanim zadzwonił budzik. Zgłaszała także występowanie szeregu objawów somatycznych. Miała uczucie kołatania serca, przekonanie, że na pewno jest chora na jakąś ciężką chorobę, że za chwilę umrze. Objawy dotyczące zdrowia miały u niej charakter urojeń hipochondrycznych. Była początkowo leczona z powodu epizodu depresyjnego z objawami psychotycznymi. Jej stan psychiczny poprawił się na tyle, że została wypisana ze szpitala. Przychodziła na wizyty kontrolne i na którejś z nich, po redukcji dawki leków stosowanych w leczeniu epizodu depresyjnego z objawami psychotycznymi, była w podwyższonym nastroju z poczuciem, że ma ponadprzeciętne zdolności i umiejętności m.in. w organizowaniu różnego rodzaju eventów, które planowała na terenie szkoły. Wcześniej była osobą wycofaną, zamkniętą w sobie; teraz stała się bardzo otwarta i ekspresyjna.

Czytaj też:
Powstają polskie wytyczne leczenia choroby dwubiegunowej u dzieci. „Nie można zrzucać zmiany zachowania dziecka na dorastanie”

To przykład pacjenta, u którego choroba afektywna dwubiegunowa zaczyna się epizodem depresji, a w toku leczenia okazuje się, że to jednak choroba afektywna dwubiegunowa. W populacji dziecięco-młodzieżowej bardzo często zaczyna się od epizodów depresji lub od epizodów depresji z objawami psychotycznymi. W rodzinie tej dziewczyny występowała choroba afektywna dwubiegunowa. Wiemy, że im wcześniejszy wiek zachorowania, tym częściej okazuje się, że w rodzinie również występowała albo choroba afektywna dwubiegunowa, albo jakieś inne zaburzenia psychiczne, np. schizofrenia.

To, że ta osoba stała się aktywna, wydaje się jednak pozytywne. Kiedy można taką zmianę zachowania postrzegać jako objaw chorobowy?

Ta osoba miała plany z góry niemożliwe do zrealizowania. Myślała, że jest w stanie zrobić coś, co nie jest możliwe do wykonania. Pacjenci w stanie maniakalnym mają całe spektrum zachowań – od wielkościowej postawy do urojeń wielkościowych. Taki stan to nie tylko większa aktywność, ale także nieprawidłowe postawy i przekonania dotyczące rzeczywistości.

Wspomniała Pani, że choroba dwubiegunowa u dzieci i młodzieży zaczyna się epizodem depresyjnym z komponentą psychotyczną. Co to znaczy?

Komponenta psychotyczna dotyczy występowania tzw. urojeń albo omamów. Omamy to objawy, w których pacjent np. słyszy głosy lub widzi postacie, które nie istnieją. Pochodzą one ze zmysłów chorego. Urojenia to z kolei nieprawidłowe przekonania dotyczące rzeczywistości. W przypadku pacjentki, o której mówiłam, były to urojenia hipochondryczne; była przekonana, że jest ciężko chora, że umrze, a jej serce staje w miejscu. Oczywiście, było to nierzeczywiste; w badaniach nie potwierdzano obecności zgłaszanych objawów somatycznych, ale ona faktycznie je odczuwała.

Czy jest dolna granica wieku choroby afektywnej dwubiegunowej?

Nie ma jasno określonej dolnej granicy wieku dla choroby afektywnej dwubiegunowej. W literaturze naukowej opisywane są przypadki 5-6-latków z chorobą dwubiegunową; ja nigdy nie spotkałam aż tak młodego pacjenta. Ale pamiętam pacjentów 9-10-letnich z podejrzeniem choroby afektywnej dwubiegunowej i z jej późniejszym rozpoznaniem. U osób poniżej 13. roku życia obraz choroby bywa jest jeszcze inny od tego opisanego przez mnie. Dlatego bardzo często rozpoznanie jest jeszcze trudniejsze.

Młodsi pacjenci są zwykle bardziej drażliwi, agresywni, co często sugeruje rozpoznanie np. zaburzeń zachowania. Pamiętam chłopca, który w pewnym momencie życia zaczął być nadmiernie drażliwy, stał się pobudzony, zaczął miał duże kłopoty z zasypianiem. W pierwszej chwili zastanawialiśmy się, czy nie są to zaburzenia zachowania opozycyjno-buntownicze, które zdarzają się dość często w tym wieku. Ale te epizody drażliwości, pobudzenia, agresji, bezsenności były poprzeplatane okresami płaczliwości z dużym nasileniem poczucia winy, w związku z sytuacjami, które wydarzały się wcześniej. W toku obserwacji szpitalnej, ze względu na bardzo duże nasilenie opisanych objawów, ostatecznie postawiliśmy u tego pacjenta rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej. Na uwagę zasługuje fakt, że to był także pacjent z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej.

Te przykłady pokazują jednak, jak trudno rozpoznać chorobę dwubiegunową u dziecka…

Trudności pojawiają się na wielu poziomach. Po pierwsze, kryteria diagnostyczne, którymi dysponujemy, są takie same dla dorosłych jak dzieci i młodzieży. A obraz kliniczny jest inny, co wiąże się m.in. rozwojem ośrodkowego układu nerwowego. Wprawdzie kryteria diagnostyczne uwzględniają, że w epizodach depresji u pacjentów dziecięco-młodzieżowych nastrój nie musi być obniżony, a może być drażliwy, jednak w praktyce różnic jest znacznie więcej. Druga trudność diagnostyczna polega na tym, że młodzi pacjenci czasami nie spełniają kryteriów czasowych (czyli okresy zmian nastroju są krótsze niż w populacji osób dorosłych). Gdy nie wszystkie kryteria są spełnione, to zdarza się, że diagnozujemy inną jednostkę chorobową. Czasami z chorobą afektywną dwubiegunową współistnieje inne zaburzenie psychiczne, i to również może stanowić wyzwanie diagnostyczne.

Czy z tej choroby dziecko może „wyrosnąć”? Mogą wystarczyć interwencje psychologiczne, czy konieczne jest leczenie farmakologiczne?

Jeżeli pacjent choruje na chorobę afektywną dwubiegunową, a diagnoza została właściwie postawiona, to jest to choroba o charakterze przewlekłym, która musi być leczona farmakologicznie. Ale dobra wiadomość jest taka, że możemy osiągnąć u pacjenta remisję objawów, odpowiednio dobierając farmakoterapię. Choroba afektywna dwubiegunowa nie może być leczona tylko oddziaływaniami psychoterapeutycznymi. Psychoterapia zawsze wspomaga leczenie farmakologiczne, jednak jest ono konieczne.

W zaburzeniach depresyjnych łagodnych czy nawet czasami umiarkowanych można rozważyć ograniczone w czasie interwencje psychoterapeutyczne jako pierwszy rzut leczenia, a dopiero jeśli okaże się to nieskuteczne – wdrożyć farmakoterapię. W chorobie afektywnej dwubiegunowej nie ma takiej możliwości. Jeżeli pacjent doświadczył epizodu maniakalnego, mieszanego lub hipomaniakalnego z depresyjnym, to bez wątpienia wymaga leczenia farmakologicznego. Psychoterapia jest tylko dodatkową formą wsparcia tego leczenia.

Czy stosowanie leków u dzieci jest bezpieczne, kiedy ich układ nerwowy jeszcze się kształtuje?

Na pewno jest bezpieczniejsze niż choroba, ponieważ choroba afektywna dwubiegunowa jest związana m.in. z wysokim ryzykiem samobójstwa. Po to leczymy pacjentów, aby nie doświadczali epizodów depresyjnych i maniakalnych, które dezorganizują ich życie i po to, żeby zminimalizować ryzyko śmierci samobójczej. Z punktu widzenia praktyka powiem tak: na pewno bardziej niebezpieczne jest nieleczone zaburzenie psychiczne niż stosowanie leków.

Czy są leki przeznaczone dla dzieci, czy też stosuje się leki dla dorosłych? Jakie są wytyczne?

W Polsce nie mamy jeszcze wytycznych dla populacji dziecięco-młodzieżowej. Opieramy się głównie na wytycznych dotyczących farmakoterapii u osób dorosłych, ale również na wytycznych amerykańskich i europejskich dotyczących farmakoterapii choroby afektywnej dwubiegunowej w populacji dziecięco-młodzieżowej. Tak naprawdę na tę chwilę mamy bardzo niewiele leków zarejestrowanych do leczenia dzieci i młodzieży, ale proszę pamiętać, że nie dotyczy to tylko psychiatrii. Na pewno konieczne są dalsze badania i opracowanie jasnych wytycznych oraz standardów. Musimy jednak pamiętać, że do lat 90. XX wieku nie myślano, że choroba afektywna dwubiegunowa może występować w populacji dziecięco-młodzieżowej. Uważano, że występuje ona tylko u osób dorosłych. Stąd te braki, które zresztą sukcesywnie jako naukowcy i klinicyści nadrabiamy, więc pacjenci mogą się czuć bezpiecznie.

Są leki bardziej bezpieczne, powodujące mniej skutków ubocznych?

Na pewno zawsze powinniśmy myśleć o tym, żeby stosować lek jak najbardziej skuteczny, a jednocześnie bezpieczny, czyli obciążony jak najmniejszym ryzykiem różnego rodzaju powikłań. W chorobie afektywnej dwubiegunowej leczymy epizody maniakalne, depresyjne, ale także działamy profilaktycznie, czyli zapobiegamy nawrotom. W każdej z tych sytuacji klinicznych stosujemy nieco inne leki. Zawsze staramy się jednak dobrać leki jak najbardziej skuteczne i bezpieczne dla danego pacjenta, chociażby pod kątem profilu metabolicznego, np. takie, które nie powodują wzrostu masy ciała, zaburzeń gospodarki węglowodanowej czy lipidowej. Powinniśmy unikać w populacji dziecięco-młodzieżowej leków zwiększających ryzyko otyłości i zaburzeń metabolicznych pamiętając, że leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej jest z reguły leczeniem długotrwałym. Jest to możliwe w większości sytuacji klinicznych, a jeśli nie jest, to powinno być zawsze połączone z odpowiednimi interwencjami np. psychodietetycznymi.

Trzeba się jednak nastawić na leczenie długoletnie?

Tak, natomiast nie jest to leczenie długoletnie maksymalnymi dawkami leków. Profilaktyczne leczenie w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej stosujemy w mniejszych dawkach niż leczenie samego epizodu. Zmniejszamy dawkę i patrzymy, żeby przy zachowanej skuteczności leczenia było jak najmniej objawów ubocznych.

Jest możliwość jednak takiego dobrania leków, by uniknąć potencjalnych skutków ubocznych w postaci wzrostu masy ciała? To pewnie zwłaszcza ważne u dziewczynek, które w tym wieku bardzo uważają, żeby nie przytyć. Czy są takie możliwości leczenia?

Aktualnie mamy możliwości stosowania leków, które mają bezpieczniejszy profil metaboliczny. Nie mamy problemu z leczeniem epizodów maniakalnych, bo mamy zarejestrowane leki niewpływające znacząco na masę ciała chorego. Nie mamy też większych problemów w profilaktycznym leczeniu nawrotów. Jeśli chodzi o leczenie epizodów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, to generalnie mamy kłopot, bo nie mamy zarejestrowanych leków dedykowanych tej fazie choroby, a jej leczenie musi być bardzo ostrożne ze względu na możliwość konwersji epizodu.

W tej chorobie widać konieczność bardzo dobrej współpracy rodzica i młodego człowieka z lekarzem. Choćby dlatego, że leki trzeba zmieniać…

W leczeniu zaburzeń psychicznych, w tym choroby afektywnej dwubiegunowej, podstawą jest psychoedukacja pacjenta i rodzica, obejmująca przekazywanie wszystkich niezbędnych informacji dotyczących przyczyny choroby, przebiegu oraz leczenia, wspólne opracowanie planu postępowania oraz ścisła współpraca zarówno z dzieckiem jak i z rodzicami. Rodzice i pacjenci muszą być współpracujący i dobrze wyedukowani, bo to zwiększa szansę na odpowiednią modyfikację farmakoterapii, zanim wystąpi pełen epizod depresyjny czy maniakalny. To znacznie poprawia rokowanie w chorobie. Pacjenci i rodzice powinni wiedzieć, że jeżeli pojawiają się zaburzenia snu, aktywności, czy zmiany nastroju, to muszą jak najszybciej zgłosić się do psychiatry, sygnalizując, że coś niepokojącego zaczyna się z nimi dziać. Nie można czekać do momentu, kiedy stan psychiczny pogorszy się tak, że będzie konieczny pobyt w szpitalu. Tu współpraca jest szczególnie ważna.

Czy stosowanie leczenia daje takie efekty, że można normalnie funkcjonować, skończyć szkołę, studia, mieć pracę, rodzinę?

Oczywiście, że tak. Leczymy po to, aby pacjent funkcjonował w prawidłowy sposób. Aktualnie, przy dobrej współpracy z pacjentem i rodziną, jesteśmy w stanie uzyskać długoletnie remisje przez zastosowanie odpowiednich kombinacji leków, połączonych z oddziaływaniami terapeutycznymi, w tym psychoedukacją. Moim zdaniem to podstawa sukcesu. Mam pozytywne doświadczenia w leczeniu pacjentów z chorobą dwubiegunową, oparte na dobrej współpracy rodziców i pacjenta, a także odpowiednio dobranej farmakoterapii. Choroba afektywna dwubiegunowa wymaga kompleksowego leczenia, dzięki któremu możliwe jest dobre funkcjonowanie pacjenta.

Czytaj też:
Psychiatra dziecięcy: „Raz nadmiernie pobudzony, raz wpada w depresję: to może być ChAD”