Zaburzenia snu okiem psychiatry. Jak nie wpaść w błędne koło?

Przez lata w medycynie pokutowało rozróżnienie przyczyn zaburzeń snu na tzw. organiczne, takie jak choroba jakiegoś narządu lub układu narządów oraz tzw. nieorganiczne, czyli na przykład stres. Współczesna wiedza przeczy tej dychotomii. I w związku z tym kładzie nacisk na wieloaspektowe podejście w diagnostyce i leczeniu zaburzeń snu.

Nowe podejście do diagnostyki i leczenia bezsenności zostało odzwierciedlone w ostatniej nowelizacji międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-11. Klasyfikację tę ogłasza Światowa Organizacja Zdrowia, a pracują nad nią naukowcy z całego świata. Dlaczego zmiana, którą niesie ICD-11 jest istotna? Bo może zmienić postępowanie lekarzy w razie wystąpienia zaburzeń snu.

W Polsce klasyfikacja ICD-11 jeszcze nie obowiązuje, ale to kwestia czasu, kiedy zostanie wprowadzona. Warto wiedzieć, że to na bazie tej klasyfikacji odbywają się m.in. sprawozdawanie i rozliczanie procedur w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. To nie wszystko, bo prowadząc proces diagnostyczny lekarz musi uwzględniać rozstrzygnięcia z ICD – klasyfikacja ta zawiera nie tylko listę nazw chorób, ale wskazuje też kryteria diagnostyczne konieczne do postawienia określonego rozpoznania. A od diagnozy zależy wybór terapii.

Przyczyny zaburzeń snu

Zdaniem prof. Adama Wichniaka – kierownika III Kliniki Psychiatrii Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz posiadacza certyfikatu Polskiego Towarzystwa Medycyny Snu – poprzednie podejście do etiologii zaburzeń snu, w której rozróżniało się przyczyny „organiczne i nieorganiczne”, wynikało m.in. z tego, że eksperci chcieli, by lekarze pamiętali o stanie emocjonalnym pacjenta w sytuacji, gdy zgłasza im problemy ze snem.

– Chodziło o to, by nie poszukiwali wyłącznie przyczyn problemów ze snem – nazwijmy to – somatycznych, organicznych – ale by pamiętali, że do zaburzeń snu może dojść także wtedy, gdy nie ma uszkodzenia w obrębie układów czy narządów, że mogą się one pojawić w sytuacji napięcia emocjonalnego albo procesów czynnościowych – wyjaśnia.

Bo też prawdą jest, że często zaburzenia snu rozwijają się, a raczej – współwystępują – z wieloma chorobami, takimi na przykład jak otyłość, depresja, problemy hormonalne, choroby neurologiczne, zespoły bólowe. I prawdą jest też, że czynnikiem wyzwalającym może być na przykład stan napięcia wywołany choćby problemami w pracy.

Profesor zaznacza jednak, że postęp wiedzy, rozwój narzędzi diagnostycznych, w tym tych obrazujących pracę mózgu wykazał, że zaburzenia snu mają genezę wieloczynnikową, a w przypadku tych, co do których sądzono, że mają podłoże psychogenne, okazało się, że stres pewne istniejące zaburzenia może po prostu nasilać.

Podział zaburzeń snu:

• Bezsenność (w uproszczeniu: zbyt mała ilość snu);
• Hipersomnia (w uproszczeniu: za duża ilość snu);
• Parasomnia (w uproszczeniu: sen zaburzony nieprawidłową aktywnością, której najczęściej pacjent nawet nie pamięta);
• Zaburzenia oddechowe w czasie snu (np. bezdech senny);
• Zaburzenia ruchowe w czasie snu (np. zespół niespokojnych nóg).

Diagnoza zaburzeń snu: teoria a praktyka

Profesor wskazuje, że – w uproszczeniu – przed zmianami w ICD postępowanie lekarza w razie problemów ze snem u pacjenta szło dwoma torami: albo koncentrował się na problemie ze zdrowiem psychicznym (np. na depresji czy zaburzeniach lękowych i leczył depresję czy zaburzenia lękowe, sądząc, że wraz z ich remisją problemy ze snem ustąpią), albo jego działania ogniskowały się na tzw. chorobie somatycznej (np. nadczynności tarczycy).

– Snem samym w sobie zajmowano się dopiero wtedy, gdy leczenie zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych nie prowadziło do jego poprawy – dodaje.

A niestety bywa często tak, że tzw. leczenie choroby podstawowej nie poprawi jakości snu. – Często jesteśmy w stanie wyleczyć lub trzymać pod kontrolą problem pierwotny, jak na przykład nadczynność tarczycy, ale problem ze snem pozostaje, bo pacjent nie wrócił do swojego stylu życia i rytmu dnia i nocy sprzed choroby – zwraca uwagę ekspert.

Jak nie wpaść w błędne koło

Mechanizm jest w sumie prosty, a wynika z prób adaptacji do problemów ze snem. Jak wyjaśnia prof. Wichniak, na przykład osoby, które cierpią z powodu bezsenności, często zaczynają wydłużać czas spędzany w łóżku i wprowadzają oszczędzający tryb życia – w końcu są zmęczone i niewyspane. W rezultacie zaburzenia snu... narastają, zamiast zniknąć. Na czym wówczas powinna polegać interwencja?

– Bardzo często na tym etapie pomaga zwrócenie uwagi na coś, co nazywamy higieną snu, czyli zwiększenie aktywności w ciągu dnia i ograniczeniu czasu spędzanego w łóżku. Ważna jest też edukacja, która pomaga zmniejszyć lęk przed bezsennością. Dopiero taka prosta interwencja, połączona z uregulowaniem funkcjonowania tarczycy, jeśli mamy na przykład pacjenta z nadczynnością tarczycy, pozwala na powrót do prawidłowego snu – mówi.

W przypadku podejrzenia niektórych zaburzeń snu konieczna jest pogłębiona specjalistyczna diagnostyka, np. neurologiczna, jak w przypadku zespołu niespokojnych nóg, pulmonologiczna, jak w bezdechu sennym czy kardiologiczna w przypadku zaburzeń rytmu serca. Teraz, niestety, taka poprawna diagnostyka zaburzeń snu jest często niemożliwa w ramach opieki finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia albo konieczne jest kierowanie pacjenta do różnych ośrodków na badania cząstkowe.

Prof. Wichniak ma jednak nadzieję, że kiedy ICD-11 wejdzie w Polsce w życie, ta sytuacja ulegnie zmianie i zaczną powstawać ośrodki medycyny snu. – Powinniśmy się zajmować snem niezależnie od tego, jaka jest przyczyna występowania jego zaburzeń – podkreśla specjalista.

Prof. Wichniak wyjaśnia, że poszukując przyczyn problemów ze snem pacjenta lekarz powinien rozpocząć diagnostykę (przy czym wywiad jest jej bardzo istotną częścią!), sprawdzając pięć obszarów, które mają wpływ na jakość nocnego odpoczynku:

• Stan emocjonalny pacjenta;
• Zdrowie ogólne (czyli czy na przykład nie ma chorób przewlekłych czy ostrych);
• Przyjmowane leki i substancje (takie jak nikotyna, alkohol czy inne substancje psychoaktywne);
• Styl życia;
• Pierwotne zaburzenia snu, jak np. bezdech senny.

Domowe sposoby na dobry sen

Niestety, wiele osób, doświadczając problemów ze snem, sięga po bardzo szkodliwe sposoby. I na przykład, w razie doświadczania utrudnionego zasypiania, sięga po alkohol. Ten, faktycznie, może pomóc w zaśnięciu, ale to droga na manowce, bo zamiast zaradzić problemowi, problem pogłębi (alkohol bardzo źle wpływa na jakość snu), a może dodać kolejnych. Lepiej też na własną rękę nie przyjmować suplementów diety.

Zaburzenia snu: kiedy do specjalisty?

– Osoby, które przez okres co najmniej trzech miesięcy mają problemy ze snem, powinny mieć możliwość konsultacji ze specjalistą zajmującym się medycyną snu – uważa profesor Wichniak. Przestrzega przed sięganiem na własną rękę po niesprawdzone metody w takiej sytuacji.

– Jeśli dojdzie do zaburzeń snu, należy korzystać z właściwych metod diagnostycznych i właściwych metod leczenia. Chodzi mi o to, że jeśli ktoś chrapie i jest otyły, powinien przejść diagnostykę w kierunku bezdechu sennego. Jeśli ktoś cierpi z powodu bezsenności i trwa to dłużej niż trzy miesiące, to wiara, iż przy pomocy leków czy, co gorsza, przy pomocy alkoholu, uda się to wyregulować, jest pułapką. Tak złożonego procesu jak sen nie da się regulować tylko chemicznie – przestrzega specjalista.

Wskazuje, że w takiej sytuacji konieczne jest m.in. skorzystanie z programów terapii poznawczo-behawioralnej.

– Z kolei jeśli ktoś ma zaburzenia rytmu snu, czyli zasypia łatwo, ale w ciągu nocy wybudza się, albo ma kłopoty ze wstaniem rano, należy skorzystać z metod chronobiologicznych, czyli całościowych programów wpływających na rytm aktywności, ale też zmieniających rytm życia poprzez właściwą ekspozycję na światło, na ciemność i ewentualnie stosowanie dodatkowo melatoniny. W sytuacjach, gdy istnieją patologie ruchowe w czasie snu, jak na przykład w zespole niespokojnych nóg, konieczna jest szczegółowa diagnostyka neurologiczna – tłumaczy.

Nie jest przypadkiem, że współczesna wiedza wyodrębniła zaburzenia snu jako osobną kategorię diagnostyczno-terapeutyczną. Warto o tym pamiętać i nie szukać dróg na skróty.

Prof. Wichniak podkreśla, że zdecydowanie łatwiej jest zapobiegać zaburzeniom snu niż je leczyć, a niestety, współczesny styl życia nie sprzyja higienie snu. Nic dziwnego, że problem narasta i szacuje się, że obecnie z zaburzeniami snu boryka się nawet 40 proc. dorosłej populacji.

Podstawowe zasady higieny snu to:

• regularny tryb życia, czyli m.in. chodzenie spać i wstawanie o tych samych porach wieczorem i rano;
• unikanie używek,
• niepodejmowanie wieczorem aktywności, które wybudzają (a takimi są na przykład korzystanie z ekranów smartfonów czy komputerów),
• odpowiednia dawka aktywności fizycznej w ciągu dnia;
• zaciemnienie sypialni;
• „niezarywanie” nocy;
• prawidłowa dieta;
• leczenie chorób przewlekłych zgodnie ze wskazaniami lekarza.

Czytaj też:
Udar często zdarza się po przebudzeniu. Jakie są objawy wake–up stroke?Czytaj też:
Nie okradaj się ze snu! Niedobór snu prowadzi do otyłości brzusznej