Ból brzucha po posiłku – zgaga czy coś gorszego? Case study

Zgaga i ból po posiłku – przypadek

52-letni pan Jan przyszedł do lekarza rodzinnego. Zgłosił obecność zgagi oraz ból w górnej części brzucha, które nawracają codziennie od ponad czterech miesięcy. Pan Jan zauważył, że objawy wzmagały się, gdy leżał i po spożyciu posiłku. Nie zgłasza problemów z połykaniem lub spadek masy ciała. Pacjent przyjmował pantoprazol – inhibitor pompy protonowej przez ponad trzy miesiące. Jak zgłaszał, lek poprawiał częściowo objawy. Ponadto, pan Jan na nic nie chorował, ale skarżył się na występowanie duszności i chrypki nad ranem. Pacjent spożywa alkohol okazjonalnie. Nie pali papierosów. Jest otyły.

Wstępne rozpoznanie

Lekarz w badaniu nie znalazł żadnych niepokojących objawów w badaniu fizykalnym (osłuchiwanie, badanie brzucha etc.). Opisywane dolegliwości są charakterystyczne dla refluksu żołądkowo-przełykowego. Choroba wynika z osłabienia z funkcji dolnego zwieracza przełyku, nadmiernej kwaśności soku żołądkowego oraz upośledzonego pasażu żołądka. Dolny zwieracz przełyku zaciskając się, zamyka światło końcówki przełyku, co w normalnych sytuacjach hamuje nawrót treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Objawy zgagi występują okazjonalnie u około 30 proc. osób. Jednakże u 60 proc. pacjentów odczuwających takie obawy, występują one przewlekle i są związane z chorobą refluksową przełyku.

Ważne objawy

Bardzo niepokojącym objawem jest brak reakcji na leczenie inhibitorem pompy protonowej. W tym przypadku należy zweryfikować podejrzenie choroby refluksowej przełyku, gdyż w większości przypadków (~95%) leki skutecznie redukują odczuwane dolegliwości. Lekarz skierował pacjenta na gastroskopię, gdyż istnieje szereg rzadszych chorób, które mogą powodować tego typu objawy i nie odpowiadają na standardowe leczenie jak np. eozynofilowe zapalenie przełyku, które wymagają pobrania wycinków i badania histopatologicznego.

Ponadto, przyczyną braku odpowiedzi na leczenie może być obecność przepukliny rozworu przełykowego, którą również rozpoznaje się za pomocą gastroskopii. Oznacza to, że część przełyku oraz żołądek, które naturalnie znajdują się w jamie brzusznej, przemieszczają się w górę do klatki piersiowej. Same krawędzi rozworu przełykowego w pewnym stopniu dociskają ściany przełyku tworząc dodatkową barierę dla cofania się pokarmu. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego ta bariera jest ustawiona za nisko. Leczeniem przepukliny rozworu przełykowego jest operacja. Najczęściej wykonuje się fundoplikację metodą Nissena. Polega ona na owinięciu za pomocą górnej części żołądka (w terminologii medycznej jest to dno żołądka) wokół połączenia żołądka i przełyku, tworząc rodzaj gorsetu, który pełni funkcję zastawki i nie pozwala na cofanie się pokarmu. Długoterminowa skuteczność tego zabiegu wynosi 90 proc. Zabieg można wykonać techniką otwartą oraz laparoskopową.

Duszności i chrypka prawdopodobnie są spowodowane zarzucaniem kwaśnej treści do gardła. Lekarz skierował pana Jana do poradni laryngologicznej w celu oceny skutków drażnienia krtani.

Pacjent nie zgłaszał utraty masy ciała, ani problemów z połykaniem. W kontekście choroby refluksowej przełyku obecność tych objawów wymaga pilnej endoskopii w celu wykluczenia raka przełyku.

Leczenie

Leczenie choroby refluksowej przełyku opiera się na stosowaniu leków oraz zmiany stylu życia. Ograniczenie spożycia kofeiny, alkoholu oraz tłustych pokarmów to podstawa w terapii refluksu. Ponadto, cofanie się jedzenia z żołądka do przełyku nasila się, gdy leżymy, stąd zaleca się, aby nie jeść 3 godziny przed snem. Do tego bardzo przydatne jest uniesienie klatki piersiowej podczas snu poprzez podłożenie dużej poduszki. Nadmierna masa ciała zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, co wzmaga refluks, stąd bardzo korzystna jest utrata zbędnych kilogramów. Ponadto, palenie papierosów sprzyja chorobie refluksowej przełyku.

Podstawowymi lekami są inhibitory pompy protonowej takie jak np. pantoprazol czy omeprazol. Istnieją również leki z grupy inhibitorów receptora dla histaminy typu 2 czyli popularne środki z ranitydyną, jednak są one mniej skuteczne od inhibitorów pompy protonowej.

Konsekwencje

Długotrwała choroba refluksowa przełyku grozi ryzykiem rozwoju przełyku Barretta – zmiany, na podstawie której może dojść do rozwoju raka przełyku. Dlatego też u osób z wieloletnią historią choroby refluksowej przełyku: mężczyzn po 60 r.ż. cierpiącymi na tę chorobę dziesięć i więcej lat należy wykonać gastroskopię. Ponadto zarzucanie treści może powodować zapalenie krtani, nawracające zapalenia oskrzeli, płuc oraz zaostrzenia astmy oskrzelowej. Z tego też powodu zawsze warto zgłaszać lekarzowi obecność choroby refluksowej, gdyż objawy niekoniecznie muszą się ograniczać do zgagi, bólu brzucha i nawrotu kwaśnej treści do gardła.