Katarzyna Pinkosz: Otyłość wciąż jest postrzegana jako problem estetyczny, zbędnych kilogramów. Zaledwie 15 proc. Polaków uważa otyłość za chorobę. Dlaczego nie powinniśmy mieć wątpliwości, że to choroba, którą trzeba leczyć, nie czekając na powikłania?
Prof. Paweł Bogdański: Otyłość to przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencjami do nawrotów. Ma złożoną patogenezę, poważne konsekwencje społeczne, medyczne i ekonomiczne. Zagraża zdrowiu i życiu rosnącej liczby osób na całym świecie. Nie znam żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań i zaburzeń. Często są one traktowane jako niezależne jednostki chorobowe, a tymczasem to powikłania otyłości. Otyłość powoduje 90-krotny wzrost ryzyka cukrzycy typu 2 w przypadku kobiet o BMI powyżej 35. Ponad połowa wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego jest związanych z otyłością. Otyłość zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji: choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, miażdżycy kończyn dolnych, arytmii, migotania przedsionków; jest niezależnym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowo-naczyniowego, zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca, wielu chorób nowotworowych, choroby zwyrodnieniowej. Brytyjczycy szacują, że przyczyną wykonywania 70 proc. zabiegów endoprotezy stawu kolanowego u kobiet jest otyłość. Jest ona też czynnikiem ryzyka zaburzeń gospodarki lipidowej, przewlekłej choroby naczyń żylnych, zakrzepicy, rozwoju bezdechu sennego, niepłodności. Jest przyczyną wielu poważnych schorzeń i dramatów pacjentów.
Jak dużo w Polsce dziś osób choruje na otyłość?
Dane NFZ z 2016 roku mówią, że 68 proc. dorosłych mężczyzn, 53 proc. kobiet ma nadwagę, a ok. 25 proc. mężczyzn i kobiet choruje na otyłość. Pandemia COVID-19 jeszcze pogorszyła tę sytuację. Ogromna liczba osób przeszła z prawidłowej masy ciała do nadwagi, z nadwagi do otyłości. Najbardziej ucierpieli ci, którzy już przed pandemią mieli nadwagę bądź chorowali na otyłość. Niezwykle martwi tempo przyrostu nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. Mamy już 5. miejsce na świecie pod względem liczby dzieci z nadmierną masą ciała. Jesteśmy liderami w Europie, jeśli chodzi o wzrost liczby dzieci z otyłością. Szacuje się, że każdego roku będzie przybywać 400 tys. dzieci z nadwagą. Jeśli u dziecka czy nastolatka nie poradzimy sobie z problemem otyłości, to ryzyko wystąpienia tej poważnej choroby w życiu dorosłym wzrasta 18-krotnie.
Nawet co czwarta osoba w Polsce powinna mieć diagnozę „otyłość”. A jednocześnie jest to choroba bardzo rzadko rozpoznawana, mimo że tak łatwo ją rozpoznać…
Dokładnie tak. Otyłość to najbardziej nieuświadomiona choroba, a przecież można powiedzieć, że często widać ją w momencie, gdy pacjent przekracza próg gabinetu. Ten problem jest jednak nie tylko w Polsce. Dane z USA pokazują, że od momentu przyjścia pacjenta do lekarza z powodu innych chorób, do momentu, w którym diagnozuje się u niego otyłość mija 5 lat. Powtórzę: 5 lat!
Jaki lekarz powinien zajmować się diagnozowaniem i leczeniem otyłości?
Każdy lekarz może rozpoznać otyłość i skierować pacjenta do odpowiedniego miejsca, gdzie pacjent może się leczyć. To duże wyzwanie, aby stworzyć mapę, która pokaże miejsca w każdym województwie, gdzie znajdują się osoby mające wiedzę i doświadczenie w leczeniu tej poważnej choroby. Zwykle pacjent idzie do lekarza rodzinnego, wiele osób trafia też do diabetologów albo do endokrynologów, gdyż często uważa się, że przyczyną otyłości mogą być np. zaburzenia endokrynologiczne. Na początku lekarz musi wykluczyć przyczyny medyczne, które mogą prowadzić do nadmiernego przyrostu masy ciała, a także wykluczyć powikłania choroby otyłościowej, a jeśli są, to je leczyć. Lekarz powinien też opracować strategię dalszego postępowania.
Jesteśmy w przeddzień zbudowania jasnego, klarownego systemu, otwartego dla pacjentów. Potrzebujemy rozwiązań systemowych. Naszym zdaniem, powinny być stworzone kompleksowe ośrodki leczące chorych na chorobę otyłościową. Obecnie pacjenci działają trochę na oślep: sami szukają dla siebie pomocy, często jeżdżą na wczasy odchudzające, stosują restrykcyjne diety, niestety, mało skuteczne. Coraz częściej mamy wręcz do czynienia z otyłością indukowaną głodówkami, dietami, w wyniku czego dochodzi do spadku podstawowej przemiany materii. Często ci pacjenci są potem oporni na jakiekolwiek leczenie.
Jakie są najważniejsze rozwiązania systemowe, które powinny być przyjęte, żeby pacjent nie był sam ze swoim problemem?
Pacjenci powinni mieć informację, dokąd mogą pójść, gdzie uzyskać kompleksową diagnostykę i leczenie. To wymóg naszych czasów: potrzebne jest wypracowanie i stworzenie całej sieci poradni/ ośrodków dla pacjentów chorujących na otyłość. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości zaproponowaliśmy kryteria, które powinny zadecydować o tym, że dany ośrodek może być uznany za taki, który może prowadzić kompleksową terapię pacjentów chorujących na otyłość. W takim ośrodku pacjent powinien mieć wsparcie całego zespołu terapeutycznego, złożonego z lekarza, dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa. Lekarz, który zajmuje się leczeniem powikłań otyłości, powinien także kontakt z chirurgiem bariatrą, a także z lekarzami zajmującymi się leczeniem powikłań choroby otyłościowej.
Już w kwietniu chcemy przedstawić pierwsze kompleksowe zalecenia i standardy leczenia otyłości. W oparciu o te standardy chcemy zaproponować system, który będzie dostępny dla pacjentów. Oczywiście, niezbędne są odpowiednie decyzje NFZ, który powinien być zainteresowany tym, żeby zaoszczędzić pieniądze, inwestując w takie działania. Można w ten sposób skutecznie zapobiec rozwojowi ponad 200 zaburzeń i powikłań. Alternatywą są wydłużające się kolejki do specjalistów, gdyż pacjenci będą mieli kolejne powikłania, które muszą być leczone. Musimy budować system, w którym lekarz będzie miał, dzięki podniesieniu edukacji czy zmianom systemowym, obowiązek, bez względu na specjalizację rozpoznać tę chorobę. Widzę karty informacyjne ze szpitali, na których wypisane są wszystkie powikłania otyłości: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenie lipidowe, choroba zwyrodnieniowa, ale podstawowej diagnozy, tj. stwierdzenia, że pacjent choruje na otyłość nie ma.
Leczenie choroby otyłościowej jest ważne dla pacjenta, ale też opłacalne dla systemu ochrony zdrowia?
Amerykanie policzyli: jeden dolar zainwestowany w profilaktykę i leczenie otyłości zwraca się sześcioma dolarami. To sygnał dla organizatorów opieki zdrowotnej. Gdybyśmy stworzyli system leczenia otyłości, to jesteśmy w stanie w dużej mierze ograniczyć pandemię cukrzycy typu 2. Leczymy powikłania choroby otyłościowej, powikłania powikłań, tymczasem nie leczymy przyczyny. Najlepsze pakiety onkologiczne nie wystarczą, by poradzić sobie z ogromną falą chorób nowotworowych, zależnych od otyłości.
Wiele osób uważa, że w przypadku otyłości wystarczy po prostu mniej jeść, a więcej się ruszać. Na ile skuteczne jest leczenie farmakologiczne otyłości?
Mamy do czynienia z prawdziwymi ludzkimi dramatami, spowodowanymi brakiem wiedzy, że istnieje inne leczenie niż dieta. Sposób odżywiania i aktywność fizyczna są ważne, jednak jeśli nie pomagają, to nie możemy pacjenta zostawiać czy obwiniać, że to jego wina i mówić, żeby „wziął się w garść”. Gdy mamy pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, to na pierwszej wizycie zalecamy mu dietę, aktywność fizyczną, redukcję masy ciała, unikanie soli. U większości pacjentów takie leczenie jednak nie pomaga i już podczas drugiej, trzeciej wizyty włączamy leczenie farmakologiczne. W przypadku pacjenta z cukrzycą już w momencie rozpoznania choroby włączamy leczenie farmakologiczne gdyż obawiamy się powikłań. Tymczasem gdy mamy pacjenta, który waży 110 kg, mówimy o leczeniu dietą, choć wiemy, że choroba otyłościowa może generować 200 powikłań.
Brak wdrożenia farmakoterapii w niektórych sytuacjach można wręcz potraktować jako zaniedbanie, które może doprowadzić do poważnych konsekwencji.
Jakie leki są dziś dostępne w terapii choroby otyłościowej?
Farmakoterapia jest jednym z elementów kompleksowego leczenia otyłości. W Europie mamy obecnie trzy dostępne leki zarejestrowane w leczeniu otyłości, czwarty zapewne będzie dostępny jeszcze w tym roku. Wszystkie przeszły bardzo dokładne badania w zakresie bezpieczeństwa i skuteczności. Leczenie trzeba indywidualnie dobrać do pacjenta, nie rezygnując z postępowania niefarmakologicznego, czyli odpowiedniego sposobu odżywiania i aktywności fizycznej. Leczenie farmakologiczne rozważamy u wszystkich, którzy chorują na otyłość (czyli mają BMI powyżej 30), lub nadwagę (BMI powyżej 27) i co najmniej jedno klasyczne powikłanie otyłości, a przy tym postępowanie niefarmakologiczne okazało się nieskuteczne. Leki działają w różnych mechanizmach: jeden z nich powoduje zmniejszone wchłanianie tłuszczów, dwa inne powodują, że pacjent mniej odczuwa głód, szybciej czuje się najedzony. Działają też na ośrodek nagrody w mózgu, co powoduje, że za pacjentem „nie chodzą” ciągle myśli w stylu „coś bym zjadł”. Decyzję dotyczące wyboru konkretnego leku każdorazowo podejmowane powinny być indywidualnie przez lekarza, zgodnie z Evidence Based Medicine i jego dobra praktyką kliniczną.
Jakie efekty może dać farmakoterapia?
Od leczenia farmakologicznego oczekujemy spełnienia kilku celów. Po pierwsze: redukcji masy ciała (w badaniach minimalny cel to „więcej niż 5 proc. powyżej placebo”, jednak potencjał najnowszych leków jest dużo większy). Ważne jest też zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zwłaszcza tkanki tłuszczowej trzewnej, która jest najgroźniejsza. Drugim celem nowoczesnej farmakoterapii jest utrzymanie zredukowanej masy ciała. Niektóre leki mają dowody, że dzięki ich stosowaniu jesteśmy w stanie utrzymać zredukowaną masę ciała, nie dochodzi do efektu jo-jo, który tak naprawdę jest nawrotem choroby.
Trzeci cel farmakoterapii to ochrona przed rozwojem powikłań: cukrzycy typu 2, stanu przedcukrzycowego, nadciśnienia tętniczego, niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. W tym zakresie mamy już np. wyniki badań, że stosowanie liraglutydu 3 mg zmniejsza ryzyko cukrzycy typu 2 o 80 proc. w ciągu 3 lat, a 70 proc. pacjentów ze stanem przedcukrzycowym mogliśmy w ciągu roku wyleczyć ze stanu przedcukrzycowego. To niebywałe dane.
Czwarty cel farmakoterapii to korzystny wpływ na te choroby, które już współistnieją z otyłością. Idealna sytuacja byłaby, gdyby pacjent, który ma otyłość i cukrzycę, mógł dostać lek, który jest skuteczny w obydwu chorobach. I tu znów liraglutyd ma rejestrację zarówno w cukrzycy, jak w otyłości. Podobnie mamy wyniki badań potwierdzające protekcyjne działanie tego leku na serce i na naczynia krwionośne w przypadku choroby niedokrwiennej serca, niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby, zespołu policystycznych jajników czy zespołu bezdechu sennego.
Dysponujemy nowoczesną farmakoterapią, ale też chirurgią bariatryczną, jeśli leki niewystarczająco pomagają. Wtedy możemy je potraktować jako przygotowanie do zabiegu bariatrycznego, by poprawić jego skuteczność i bezpieczeństwo. Możemy leki stosować zarówno przed jak po zabiegu bariatrycznym. Powinniśmy indywidulanie dostosować do pacjenta takie metody, które pozwolą na osiągnięcie celów w bezpieczny i długotrwały sposób. Postęp leczenia widać na naszych oczach, musimy z tego korzystać.
Choroba otyłościowa w liczbach:
*68 proc. dorosłych mężczyzn, 53 proc. kobiet ma nadwagę, a ok. 25 proc. mężczyzn i kobiet choruje na otyłość.
*Polska zajmuje 5. miejsce na świecie pod względem liczby dzieci z nadmierną masą ciała, a 1 miejsce w Europie, jeśli chodzi o wzrost liczby dzieci z otyłością. *Leczenie farmakologiczne należy rozważyć u wszystkich, którzy chorują na otyłość (czyli mają BMI powyżej 30), lub nadwagę (BMI powyżej 27) i co najmniej jedno klasyczne powikłanie otyłości, a postępowanie niefarmakologiczne okazało się nieskuteczne.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości