Jak i dlaczego pacjenta z przeszczepem chroni się jak nowo narodzone dziecko

W Polsce tylko w ubiegłym roku przeprowadzono 1437 przeszczepień narządów oraz około 2 tysięcy przeszczepień komórek krwiotwórczych. Grupa osób, którym uratowano życie dzięki przeszczepieniu rośnie z każdym rokiem. Jest szczególnie zagrożona powikłaniami w postaci infekcji. Co gorsza, z racji obniżonej odporności m.in. wskutek przyjmowania (zwykle do końca życia) leków immunosupresyjnych, jest też bardziej narażona na zachorowanie.

Im też w szczególny sposób zagrażają ruchy antyszczepionkowe, bo powiększanie się liczby osób niezaszczepionych zmniejsza szczelność swoistego kordonu sanitarnego wynikającego z odporności populacyjnej, zwiększając w ten sposób ryzyko choroby zakaźnej.

Nic dziwnego, że transplantolodzy starają się swoich pacjentów edukować, by szczególnie uważali na potencjalne zakażenie i pamiętali, że patogeny, które u zdrowego człowieka nie wywołają nawet objawów choroby, u biorcy mogą wywołać ciężką infekcję. Temu służą zalecenia, by raczej unikali zatłoczonych pomieszczeń i nie lekceważyli zranień.

Ochronie przed chorobami zakaźnymi służą też szczepienia biorców, choć kwalifikacja do nich, schemat ich podawania, wielkość dawki oraz wybór konkretnej szczepionki jest tu często indywidualny i zwykle odmienny od tego, jaki jest stosowany u osób zdrowych. Nie ulega jednak wątpliwości, że badania naukowe wykazały nie tylko skuteczność szczepień w tej grupie chorych, choć mniejszą niż w przypadku osób zdrowych, jak i ich bezpieczeństwo.

Bezwzględnie też osoby z otoczenia pacjenta, który będzie miał zabieg transplantacji lub jest po nim, powinny poddać się niektórym szczepieniom, nawet jeśli w dzieciństwie je przyjęły oraz poddać się niektórym spoza kalendarza szczepień obowiązkowych. Decyzja podejmowana jest na podstawie kryteriów medycznych. Każdy domownik powinien ponadto regularnie szczepić się przeciwko grypie sezonowej. Przyjmując szczepienia domownicy minimalizują ryzyko zarażenia swojego bliskiego.

Najczęstsze powikłania transplantacji

Jeśli przeszczepienie się powiedzie, efekty są spektakularne – pacjent najczęściej wraca do normalnego życia o jakości znacznie wyższej niż w czasie choroby. Ale trzeba zastrzec, że transplantacje są zabiegami bardzo skomplikowanymi. Ponadto przeprowadza się je u osób bardzo ciężko chorych i bywają ostatnią deską ratunku, by ocalić nie tylko zdrowie, ale życie.

Biorąc pod uwagę poziom skomplikowania transplantacji oraz zły stan chorych, którzy są do nich kwalifikowani, odsetek zdarzeń niepożądanych jest stosunkowo mały (na wszelkie zdarzenia niepożądane ma wpływ zarówno poziom komplikacji procedury medycznej, jak i wyjściowy stan zdrowia chorego). Na przykład w 2018 roku na 887 pobrań i przeszczepień nerki zarejestrowano w sumie 22 zdarzeń i reakcji niepożądanych (raportuje się zdarzenia i reakcje niepożądane zarówno przy pobieraniu, jak i przeszczepianiu narządu).

Laicy sądzą, że transplantacje „nie udają” się najczęściej dlatego, że przeszczep się nie przyjął. To mit. Warto przy tym wiedzieć, że, jak rzadko to dzieje się w Polsce, ośrodki transplantacyjne nie tylko skrupulatnie zbierają dane o powikłaniach każdego zabiegu, ale i przekazują je do centralnej bazy Poltransplantu. Za raportów tych wynika, że niepodjęcie pracy przez przeszczepiony narząd lub tkankę jest w Polsce bardzo rzadkie.

To, co często trapi zarówno pacjentów po transplantacjach, jak i zespoły medyczne, które się nimi zajmują, to zakażenia, zarówno wirusowe, bakteryjne, jak i grzybicze.

Jak wskazują wprost prof. Magdalena Durlik i dr Dominika Dębkowska-Materkowska w pracy „Szczepienia u pacjentów po transplantacji nerki”, zakażenia to najczęstsze powikłania u biorców narządów. Co więcej, są one przyczyną aż 20 – 30 proc. zgonów po transplantacji. Dlaczego? Przyczyn jest kilka, m. in. zniszczenia w organizmie spowodowane chorobą, która doprowadziła do przeszczepienia, zaburzenia metaboliczne itp. Jedną z najistotniejszych wydaje się też upośledzenie odporności wskutek zażywania koniecznych po transplantacji leków immunosupresyjnych.

– Leki immunosupresyjne hamują odporność człowieka. Ma to zapobiec jednemu z najcięższych powikłań po transplantacji – chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi, w wyniku której przeszczep jest odrzucany przez biorcę – tłumaczy hematolog i transplantolog prof. Wiesław Jędrzejczak z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Chodzi o to, by organizm biorcy (gospodarza) nie atakował komórkami swojego układu odpornościowego komórek nowego narządu czy tkanki. Immunosupresja jest zatem bronią obosieczną, bo jednocześnie pacjent ma zmniejszone możliwości naturalnej obrony przed patogenami.

Jak piszą autorki wspomnianego artykułu, np. u biorców przeszczepu nerki dochodzi do tzw. zakażeń oportunistycznych, czyli drobnoustrojami powszechnymi w środowisku, ale chorobotwórczymi tylko dla osób z obniżoną odpornością. Natomiast patogeny, które u zdrowych wywołują łagodne infekcje, u biorców kończą się inwazyjnymi chorobami o ciężkim przebiegu. „Zakażenia ze względu na obniżoną odpowiedź układu immunologicznego cechują się szybkim uogólnianiem się infekcji, inwazją narządową, ciężkim przebiegiem, nierzadko kończą się zgonem” – czytamy we wspomnianej pracy.

Prof. Jędrzejczak podkreśla, że w przypadku biorców komórek krwiotwórczych dochodzi jeszcze jeden istotny czynnik zagrażający: pacjent po takim zabiegu jest jak nowo narodzone dziecko – jego pamięć immunologiczna została niemal „wyczyszczona”. Na przykład, żeby przeszczepić zdrowy szpik, trzeba ten chory całkowicie zniszczyć, a zatem niszczy się komórki odpornościowe. Pacjent po zabiegu traci w dużej mierze swoją indywidualną odporność wytworzoną przez przyjęte wcześniej szczepienia oraz przechorowanie chorób.

Warto wiedzieć, że u biorców komórek krwiotwórczych zakażenia są drugą pod względem częstości przyczyną zgonu po transplantacji; pierwszą jest nawrót choroby, która doprowadziła do konieczności transplantacji (np. białaczki).

Nic dziwnego, że chorzy po przeszczepieniu narządów i tkanek często są przez pewien okres całkowicie izolowani i podlegają ścisłemu reżimowi higienicznemu, bowiem patogen, który dla zdrowego człowieka nie stanowi żadnego niebezpieczeństwa, dla biorcy, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po transplantacji, może się okazać przyczyną nie tylko gwałtownej choroby, ale i śmierci.

Jak chroni się przed zakażeniem osoby po transplantacji

„Niewątpliwie najważniejszą strategią profilaktyczną w tym zakresie są szczepienia, rutynowo dzisiaj zalecane w okresie potransplantacyjnym” – czytamy w artykule poglądowym: „Szczepienia ochronne u chorych dorosłych po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych” grupy autorów reprezentujących najważniejsze ośrodki w Polsce, w których dokonuje się przeszczepień tych komórek.

Prof. Wiesław Jędrzejczak wskazuje, że z uwagi na to, że po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych pacjent jest praktycznie pozbawiony „pamięci” immunologicznej, musi przejść ponownie cały cykl szczepień. Ale także przed transplantacją komórek krwiotwórczych często zaleca się szczepienia (m.in. przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B).

W przypadku przeszczepień narządów (np. nerki, serca czy trzustki) ochronę przed chorobami zakaźnymi także zaczyna się najczęściej jeszcze przed zabiegiem, nawet wtedy, gdy wiadomo, że skuteczność szczepionki może być niższa niż u osoby zdrowej. Na przykład dzieje się tak przed przeszczepieniem nerki. Do tego zabiegu najczęściej kwalifikowani są ludzie dializowani, a wskutek tej metody leczenia odpowiedź na szczepienie jest niższa. Jednak – jak wskazują badania – i tak wyższa niż po transplantacji. Na tym nie koniec.

„W przypadku szczepionek inaktywowanych, dla zapewnienia adekwatnej ochrony, przed transplantacją eksperci rekomendują immunizację (szczepienia ochronne – przyp. red.) zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w danym kraju, a następnie reimmunizację (ponowne szczepienia – przyp. red.) trzy do sześciu miesięcy po przeszczepieniu” – czytamy w artykule prof. Durlik i Dębkowskiej – Materkowskiej.

Pacjenci po przeszczepieniach narządów i tkanek m.in. z powodu leków immunosupresyjnych wykazują gorszą odpowiedź poszczepienną (szczepienia nie są w takim stopniu skuteczne, jak u osób zdrowych). To m.in. z tej przyczyny nierzadko zalecenia towarzystw naukowych stanowią, że ta grupa pacjentów musi przyjąć więcej szczepień i w większych dawkach niż jest to stosowane u osób zdrowych. Na przykład w przypadku transplantacji komórek krwiotwórczych, zalecane jest przyjmowanie szczepienia przeciwko pneumokokom co pięć lat, a jeśli chodzi o szczepienie przeciwko WZW B, stosuje się często wysokie dawki szczepionki.

Biorcom i osobom z ich otoczenia zaleca się rutynowo coroczne szczepienie nieaktywowaną szczepionką przeciwko grypie sezonowej.

Co do zasady, osobom po transplantacji nie podaje się tzw. szczepionek żywych.

Inne metody ochrony przed groźnymi patogenami to szczepienie osób z ich otoczenia oraz unikanie sytuacji, które mogą doprowadzić do rozwoju zakażenia.

W celu zminimalizowania ryzyka zakażenia, które jest szczególnie wysokie bezpośrednio po transplantacji, pacjenci mają ponadto podawane silne leki przeciwwirusowe (np. w celu zapobieżenia bardzo groźnego dla nich zakażenia wirusem cytomegalii, przeciwko któremu nie ma szczepienia) oraz antybiotyki.

Jednak z czasem ich stan zdrowia się polepsza, a świadczyć o tym może fakt, że „przeszczepieńcy” kończą studia, rozwijają karierę zawodową, mają dzieci, jeżdżą na wakacje i tak dalej. Zawsze jednak bardziej niż ci, którzy nie mają za sobą transplantacji, muszą bardziej uważać na higienę w codziennym życiu. No i uważać na zakażenia...

Czytaj też:
Nowe (nie)zwykłe życie po przeszczepieniu narządu